Case Conference February 6th 2013

06-Feb-2013, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

Ginekologi Onkologi

Ny. I, 49  thn, 3773046

Pasien datang pertama kali ke poliklinik kandungan RSCM tanggal 27/11/2012. Keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 4 bulan SMRS. Pasien mengeluhkan perdarahan di luar haid bulan Juli 2012, bulan Oktober pasien perdarahan banyak. Sebelumnya pernah berobat ke dokter umum dikatakan akan menopause. Pasien setelah perdarahan banyak pasien dirawat untuk tambah darah di RS Tugu Ibu, setelah dirawat 12 hari kemudian setelah pasien pulang pasien perdarahan kembali, BAK dirasakan tidak lancar, diperiksa USG dikatakan ada bendungan di saluran kencing, karena tumor di cervix. Pasien juga dibiopsi di kirim ke RS Pasar Rebo. Pasien dirujuk ke Dr. Chamim, SpOG di Fatmawati, dikatakan kanker leher rahim dan harus disinar. Sampai saat ini pasien terus menerus flek-flek bila terasa nyeri di perut.

RPD : asma, Ht, jantung, DM, alergi disangkal

RPK : asma, Ht, jantung, DM, alergi disangkal

Riwayat sosial : menarche 15 th, siklus terakhir 29 hari, 7-10 hari, 3-4 x gp/hari, nyeri disangkal, Menikah 1x usia 20 th, suami 22 th, Para 3 – normal semua, terkecil usia 20 th, Pekerjaan istri IRT, suami ojek

 

Pada pemeriksaan fisik TB 157 cm, BB 44 kg. Status Generalis dalam batas normal. Pada status ginekologi vulva uretra tampak terlihat cairan keputihan, tampak massa esofilik, rapuh, mudah berdarah berdiameter 5 cm pada cervix, terdapat infiltrasi tumor pada anterior vagina dan lateral vagina sampai dengan 1/3 proximal vagina.  Teraba dinding lateral dan anterior vagina kaku dan keras. Parametrium kaku keduanya sampai dengan dinding panggul

Daftar Masalah : Susp Ca cervix  susp stad III B

 

30-10-2012 : Pemeriksaan PA di RS Tugu Ibu (no PA 122169) :

Makroskopik : diterima keping-keping jaringan, volume lebih kurang 0,5 cc, warna coklat muda, kenyal. Semua cetak 1 kaset.

Mikroskopik : Sediaan terdiri atas keping-keping jaringan yang semuanya berlapiskan epitel skuamosa. Daerah subepitelial bersebukan keras sel radang mendadak dan menahun. Stroma sebagian fibrotik. Pembuluh darah melebar dan kongestif. Tidak ditemukan massa tumor atau tanda ganas pada sediaan ini.

Kesimpulan : Histologik lebih sesuai dengan servisitis kronik.

 

29/11/2012 pasien dilakukan USG ginekologi: hasil uterus bentuk lonjong, ukuran 12 x 5 x 5 cm, posisi antefleksi, akostruktur parenkim korpus hiperekoik heterogen, tak tampak massa miometrium, tampak endometrium 2,3 mm, tampak cairan intra cavum minimal di kavum setinggi 1 cm. Serviks hipoekoik heterogen, batas kanan kiri tidak tegas, batas anterior posterior tidak tegas, ukuran L x H x W = 2,4 x 5,5 x 5,0 cm, dgn peningkatan arus darah (moderate flow) intra parenkim. Batas vesika urinaria dan serviks tidak tegas, dengan massa papiler intra vesika tanpa color flow. Tampak KGB di kiri kanan serviks ukuran 1 cm, 1,1 cm dan 1,1 cm. Adneksa kanan dan kiri tak tampak. Tidak tampak cairan bebas pada kavum Douglasi.

Pada organ-organ intra abdomen, ditemukan : Hepar normal. Aorta abdominalis tampak berkaliber normal, tidak tampak pembesaran KGB paraaortal. Tampak pembesaran KGB parailiaka kiri 1,9 cm. Ren kanan tampak dilatasi pelviokalises dgn tebal korteks 0,6 cm.

Ren kiri tampak dilatasi sistem pelviokalises dgn tebal korteks 0,6 cm. Tidak tampak cairan bebas pada rongga pleura dan kavum peritonei.

Kesimpulan : Hidronefrosis bilateral grade severe. Limfadenopati parailiaka kiri. Ca cx dgn minimal hematometra, dengan suspek metastase ke vesika urinaria.

 

30/11/2012 Hasil PA biopsi ulang (no PA 3773046) oleh dr. Haryono SpOG (K):

Makroskopik : terima 1 botol dengan keterangan nama. Berisi jaringan bentuk tak beraturan volume lebih kurang 1 cc, warna coklat kehitaman, konsistensi kenyal, semua cetak, 1 kaset.

Mikroskopik : sediaan biopsi serviks terdiri atas keping-keping jaringan yang sebagian dilapisi epitel gepeng berlapis yang hiperplastik. Pada beberapa keping tampak sebukan keras sel radang yang terdiri atas sel-sel limfosit, sel plasma dan netrofil. Tampak proliferasi pembuluh darah sebagian dengan dinding yang menebal . Tampak pula area beku darah dan nekrotik. Tidak tampak massa tumor pada sediaan ini. Topografi : C53.9. Morfologi : H616.0

Kesimpulan : Histologik menunjukkan gambaran peradangan akut dan kronik non spesifik pada serviks. Catatan : bila klinis curiga ganas dan kondisi pasien memungkinkan, biopsi ulang dapat dipertimbangkan.

 

28/11/ 2012 Pemeriksaan sitoskopi oleh dr. Gede, SpOG / dr. Surachman, SpOG (K). Hasil :

Pemasangan mudah, Kapasitas kandung kemih 300 ml. Sisa urin 20 cc. Ostium ureter tidak bisa dievaluasi tertutup densitas tebal dan massa papilomatosa. Mukosa vesika : permukaan tidak licin, hipervaskularisasi, peradangan ada, ditemukan pertumbuhan papiliformis dan dendritus.

Kesimpulan : Suspek metabuli à PA

 

30/11/2013 pasien kontrol ke poli ginekologi. Hasil PA dari buli (no PA 3773046) :

Makroskopik : Terima 1 botol dengan keterangan nama. Berisi 1 buah jaringan ukuran 0,4x0,3x0,1 cm, warna coklat kehitaman, bungkus, semua cetak, 1 kaset.

Mikroskopik : Sediaan berasal dari buli-buli terdiri atas keping jaringan berbentuk polipoid berlapiskan urotel yang sebagian erosif. Stroma fibrotik bersebukan sel radang menahun. Setempat-setempat ditemukan sel-sel dengan inti atipik. Topografi : C67.9. Morfologi : H595.1

Kesimpulan : Sistitis polipoid dengan sel-sel atipik.

 

 

3/12/ 2012 Dilakukan anoskopi oleh dr. Toar, SPB-KBD dengan hasil :

Anoskopi: mukosa licin, bercak putih tidak ada, perdarahan tidak ada, hemoroid tidak ada.

Kesismpulan : Ca cervix stadium II B tidak ada infiltrasi ke rectum

 

6/12/2012 Dilakukan konsultasi ke  dr. Chaidir SpU :

perempuan dengan usia 49 tahun dgn ca cervix, terdeteksi sejak 2 bulan yg lalu. Riwayat haid tidak teratur sejak 5 bulan lalu. Renca dari bagian onkologi obgin à radioterapi. Hematuria pernah 1 x lebih kurang 6 bulan. Nyeri ada di suprasimfisis. BAK batu tidak ada, tidak ada pyuria, BAK per hari banyak ±3 liter, kuning jernih. tidak ada HD.  

PF :  os hemodinamik stabil, Flank bilateral dalam bentuk normal, Buli tidak retraksi, BAK spontan hingga tuntas, Tidak ada BAK rembers di kemaluan, BAB hitam pernah ada, tidak ada nyeri ulu hati. Assesment Pronefrostomi bilateral

 

26/12/2012 Dilakukan konsultasi ke Sub unit Ginjal Hipertensi Dr. Intan Alanda, SpPD :

Daftar masalah :

1.     Ca cervix TxNxMx + perdarahan pervaginam dengan anemia

2.     AKI dd/ acute on CKD ec susp  uretra obstruksi dgn hiperkalemia

3.     Leukositosis

4.     Hematuria

Rencana diagnosis dengan pemeriksaan DPL, Ur, Cr, e

Rencana terapi dengan  kalitake 3 x1 sachet. Apabila ada hasil dikonsulkam kembali

 

15/1/2013  Konsultasi dengan dr. Harriua E Raharjo, SpU, PhD :

DPL Hb 8,5. Ur/Cr 160/8.

USG (11/1/13) : ginjal kanan dan kiri : hidronefrosis berat, stone (-), massa (-). Buli-buli internal echo heterogen intrabuli, stone (-). Batas dinding posterior buli dengan massa sulit dibedakan.

Masalah : hidronefrosis bilateral pada Ca cervix stadium III B

Anjuran : pro nefrostomi bilateral (tunggu jadwal), rawat di ruang onko-gyn.

 

18/1/2013 Hasil Biopsi Serviks Ulang PA (no PA 3773046) :

Makroskopik : Terima 1 botol dengan keterangan Ny. Istiyani. Isi jaringan compang-camping, volume 1 cc, kenyal, coklat, semua cetak, bungkus, 1 kaset.

Mikroskopik : Sediaan biopsi serviks terdiri atas keping-keping jaringan ekto-endoserviks berbentuk  polipoid dilapisi epitel skuamosa yang sebagian hiperplastik dengan fokus koilositosis, sebagian erosif. Stroma jaringan ikat dibawahnya kaya kapiler dan dipenuhi sebukan sel radang akut dan kronik, tampak 1-2 kelenjar endoserviks dilapisi epitel dengan inti yang kadang atipik. Pada jaringan yang diterima tidak tampak jaringan tumor ganas. Kesimpulan : Histologik sesuai dengan gambaran PA sebelumnya : servisitis kronis dengan gambaran polipoid. Bila klinis mencurigakan sebaiknya dilakukan biopsi ulang dari daerah bebas radang.  

 

22/1/2013 Hasil Biopsi Serviks Ulang PA (no PA 3773046) oleh dr. Gatot SpOG (K) :

Makroskopik : terima 1 botol dengan keterangan nama. Berisi jaringan compang-camping dengan volume 2 cc, berwarna coklat, kenyal, bungkus, 1 kaset, semua cetak.

Mikroskopik : Sediaan berasal dari serviks terdiri atas keping-keping jaringan yang sebagian dilapisi epitel gepeng berlapis yang masih baik. Di bawahnya tampak jaringan ikat fibrotik luas dengan bentuk tak beraturan volume lebih kurang 1 cc, warna coklat kehitaman, konsistensi kenyal, semua cetak, 1 kaset.

Mikroskopik : sediaan biopsi serviks terdiri atas keping-keping jaringan yang sebagian dilapisi epitel gepeng berlapis yang masih baik. Dibawahnya tampak jaringan ikat fibrotik luas dengan pembuluh darah berdinding tebal serta tampak pula kalsifikasi. Tidak ditemukan mitosis pada jaringan yang kami terima ini.

Kesimpulan : Sulit diambil kesimpulan dari jaringan yang kurang baik fisiknya, yang terpikirkan saat ini suatu jaringan fibrotik.

 

Permasalahan : Hasil Biopsi Serviks  tdk menunjukan suatu proses keganasan walau sudah diambil beberapa kali.