Case Conference January 30th 2013

30-Jan-2013, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

KONFERENSI BERSAMA

Ginekologi Onkologi, Radioterapi, THT, Hematologi Onkologi, Patologi Anatomi

30 Januari 2013

 

Ny. FZ, 49 thn, 3539068

 

 

Pasien datang pertama kali ke poliklinik THT RSCM tanggal 1 Februari 2012 dengan susp KNF.

Keluhan utama hidung kanan tersumbat. Pasien pernah dilakukan operasi  hidung di SpTHT di lampung, Januari 2012. Pasca operasi terdapat perdarahan hidung kanan dan suara sengau.      

Pada pemeriksaan fisik didapatkan intraoral tonsil dan faring hiperemis, tampak pembesaran faring kanan dan uvula tertarik ke kiri. Terdapat massa pada regio colli dextra teraba massa padat berukuran 4x3x3 cm batas tegas, nyeri tekan negatif.

Saat itu pasien membawa hasil CT scan sinus paranasalis (7/2/2012) menyokong gambaran ca nasofaring, cavum nasi kanan meluas ke sinus maksilaris bilateral, sinus ethmoidalis kanan dan sinus sfenoidalis.

Ro Thorax 13 Februari 2012 tak tampak kelainan pada foto thorax, tak tampak nodul metastasis di kedua paru

Biopsi PA 16 Februari 2012 karsinoma nasofaring tidak berkeratin, tidak berdiferensiasi (WHO3)

CT scan kepala dan leher dengan kontras 17 Februari 2012, massa nasofaring T2bN2Mx

 

9/3/2012 pasien dinilai sebagai karsinoma nasofaring T4N2M0 stadium IV A

Direncanakan kemoterapi adjuvan mulai tanggal 21/2/2012

 Kemoterapi 6 siklus, terakhir 7 Mei 2012, radiasi 35x terakhir 8 mei 2012.

 

03/05/2012 tidak tampak gambaran metastasis tulang pada pemeriksaan bone scan

 

4/6/2012 pasien kontrol pasca kemoradiasi, sulit menelan, tenggorokan terasa kering, terdapat benjolan di selangkangan. Direncanakan FNAB dan CT scan

 8/6/2012 pasien membawa hasil FNAB : 121382 hasil anak sebar adenokarsinoma tidak berdifferensiasi

Pasien dikonsulkan ke obgin dan gastroenterologi

 

8/6/2012 Jawaban konsul obgin :

Keluhan utama benjolan di selangkangan 2 minggu, dipegang terkadang nyeri. HTA awal mei 2012. Menstruasi terakhir 1x/6 bulan. Dismenorea disangkal, ganti pembalut 2x/hari. Lamanya 7 hari. Disangkal keputihan, nyeri abdomen bawah. BAK dan BAB dalam batas normal. Belum pernah PAP smear sebelumnya. KB spiral

Pasien Para 3, terkecil 12 th

 

Status generalis : terdapat benjolan diameter 3 cm di inguinal kanan, mobile, tidak ada tanda radang.

Status ginekologi : inspeksi vulva uretra tenang

Inspekulo : portio licin, fluor, fluksus tidak ditemukan, dilakukan papsmear

VT : Uterus bentuk dan ukuran normal, parametrium lemas, adnexa tidak teraba massa.

 

8/6/2012 hasil PAP smear. Sediaan menunjukkan suatu gambaran sel abnormal yang berasal dari NIS 2/NIS 3 (lesi derajat tinggi) mohon kolposkopi. No Sito 12CK228

 

21/6/2012

Hasil CT Scan nasofaring : KNF perbaikan, sinusitis perbaikan, mastoiditis st.qa.

 

28/6/2012

Pasien dikonsulkan ke poli kolposkopi. Dilakukan kolposkopi dengan sitologi NIS 2-3. Pada kolposkopi didapatkan hasil lesi derajat tinggi, dilakukan LLETZ dan LEEP, jaringan dikirim ke PA. (foto kolposkopi)

12/7/2013 pasien datang ke poli kolposkopi membawa hasil PA : 1205394 histologi menunjukkan gambaran karsinoma insitu dengan keterlibatan kelenjar. (glandular involvement) pasien direncanakan untuk konisasi akhir agustus 2012 namun pasien tidak datang dengan alasan sakit.

24/9/2012 dipersapkan untuk kolpskopi. Pasien dikirim ke USG FM untuk mengetahui keadaan genitalia interna terutama endometrium

2/10/2012 hasil usg FM:

Uterus retrofleksi bentuk normal, ukuran membesar, Dalam kavum uteri terdapat massa padat inhomogen (hipoekoik), tepi massa irreguler dengan batas tidak tegas. Ukuran massa 63x30 mm mengandung neovaskularisasi RI 0.50 berasal dari malignancy endometrium. Massa menginvasi lebih dari setengah bagian miometrium (korpus depan) dan invasi hingga endocervix (mencapai OUE)

Cervix: pada daerah OUE terdapat massa padat inhomogen tepi irreguler batas tidak tegas ukuran 12x9 mm berasal dari massa invasi.

Kedua ovaria bentuk dan ukuran normal.

Tidak tampak massa abnormal pada kedua adnxa. Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta dan kedua KGB parailiaka. Hepar, lien, kedua ginjal dan kandung kemih normal. Tidak ada asites.

Kesimpulan : massa malignancy endometrium

Invasi pada lebih dari setengah bagan miometrium dan invasi hingga ke endocervix.

 

4/10/2012 hasl USG menunjukkan adanya kecurigaan keganasan endometrium. Dilakukan mikrokuret untuk diagnostik malignancy endometrium oleh poli kolposkopi.

 

18/10/2012 pasien membawa hasil PA mikrokuret 1208017: histologik menunjukkan tumor ganas. Dd/ limfoma malignum non hodgkin difusa, karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi buruk.

Anjuran pulasan imunohistokimia untuk dapat lebih menentukan diagnosis.

pasien dikonsulkan ke divisi onkologi ginekologi dengan hasil PA tersebut.

 

Pasien dinilai sebagai  ca endometrium st II dd/ Ca cervix. Rencana dilakukan staging konsulen

Staging dilakukan tanggal 23/10/2012 oleh dr Andi DP SpOG(K) hasil ca cervix IB1

 

29/10/2012 diskusi dengan Prof. Dr. Andrijono, SpOG(K) pasien dengan riwayat ca Nasofaring, pasca radiasi eksterna 35 kali, riwayat KGB inguinal positif saat ini dengan ca cervix klinis stadium IB1, maka konsulkan ke THT apakah ada tatalaksana khusus, sehubungan dengan rencana terapi onkologi ginekologi untuk radasi eksterna dan interna.

 

31/10/2012 Jawaban konsul dari THT, KNF T4N2M0 complete response, tidak ada terapi khusus dari THT. Diskusi dengan Prof. Dr. Andrijono SpOG(K) pasien dengan hasil PA dan pemeriksaan fisik didapatkan KGB inguinal positif maka perlu dipikirkan kemungkinan Ca Cervix stadium IV B. Maka rencana radiasi lengkap saja dan daerah inguinal harus masuk lapang radiasi. Pasien dikonsulkan ke radioterapi.

Radiasi dilakukan oleh TS radiologi.

 

Dilakukan pemeriksaan Imunohistokimia dari review hasil mikrokuretase bulan oktober, dikirim dari bagian Radioterapi pada pasien tanggal 22/11/2012 hasil 8/12/2012.  (no PA 120970/1208017)

Hasil : AE1/AE3 : negatif.

LCA: positif pada sebagian besar sel tumor

CD 20 : positif pada sebagian besar sel tumor

CD 3 :negatif

KI 67 : positif 40% sedang

Kesimpulan : pola pulasan imunohistokimia konsisten dengan limfoma malignum (diffuse large B cell)

 

Pasien dikonsulkan oleh TS HOM untuk rencana tatalaksana kemoterapi Limfoma maligna di divisi HOM setelah radiasi selesai  (radiasi selesai tgl 31 Desember 2012)

Assesment : Pasien dg CaCX st IV B (meta KGB inguinal) post radiasi komplit dd/Limfoma Maligna

Riwayat CA Nasofaring pasca radiasi

 

USG Onkologi 29 januari 2013

Massa epigastrium , massa padat suspek KGB.Pembesaran KGB paraaorta tidak ada, hidronefrosis tidak ada, asites tidak ada, efusi pleura tidak ada, uterus tidak tampak pembesaran serviks

 

Problem :- Bagaimana Insidens Limfoma maligna pada genitalia Interna

                  -Bagaimana gambaran PA limfoma maligna dibandingkan dengan Ca CX (KSS berdiferensiasi buruk)

                  - Bagaimana tatalaksana selanjutnya