Case Conference January 23rd 2013

23-Jan-2013, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

KONFERENSI BERSAMA dan CPC

Ginekologi Onkologi & Bedah Digestif

23 Januari 2013

 

Nn. SA / 22 th / P0A0 / 372 62 59 / JAMKESMAS

 

(Poliklinik RSCM, 09/10/2012)

Keluhan utama:perut membesar sejak tahun 2009

Anamnesis :

Pasien mengeluh perut membesar sejak tahun 2009. Terdapat penurunan berat badan. Perut membesar namun badan lebih kurus. Nafsu makan biasa, tidak ada keluhan BAB dan BAK. Sesak disangkal. Pasien pernah berobat di RS karawang namun dirujuk ke RSCM.

RPD dan RPK : diabetes, asma, alergi, jantung, tekanan darah tinggi disangkal. Disangkal riwayat tumor pada keluarga.

Riwayat menstruasi : menarch 14 th, reguler 4-5 hari, ganti pembalut 3x/hari

Pasien belum menikah, menyangkal pernah koitus sebelumnya.

Riwayat sosial : SMP, belum pernah bekerja

Status Generalis

Compos mentis,  TD : 110/70 mmHg  N: 92 x/m   RR : 20 x/m   Tinggi badan : 150 cm   Berat badan : 48 Kg,  BMI: 20

Abdomen : massa kistik dengan bagian padat hingga prosesus xiphoideus. Tampak venektasi pada area epigastrik

Status ginekologis

Inspeksi : vulva/uretra tenang.

RT : massa mengisi rongga abdomen, dan sebagian kavum pelvis. Terfixir, tidak nyeri, ampula licin dan tidak collaps.

USG 10-10-2012

Uterus anteflexi, bentuk dan ukuran normal. Terdorong ke posterior. Miometrium homogen. Stratum basalis endometrium dalam batas normal, tipis (3mm). Portio dan endocervix dalam batas normal. Bagian kranial uterus terdapat massa kistik mengisi kavum abdomen, bersepta, mengandung massa padat, berpapil. Dengan neovaskularisasi (0.29) dari neoplasma ovarium. Hepar : antara lobus kanan dan kiri terdapat massa kistik dengan batas tegas, reguler, ukuran 68 x 65 x 88 mm susp metastasis. Lien dan kedua ginjal dalam batas normal. Tidak ada asites. Kesimpulan : neoplasma ovarium kistik permagna dengan bagian papiler susp malignancy. Massa di liver susp metastasis.

Thorax PA 16-10-2012

Tidak terdapat anomali pada jantung dan paru. Tidak tampak metastasis pada paru.

 BNO IVP 16-20-2012

Fugsi sekresi dan ekskresi pada kedua ginjal terdapat hambatan ringan. Hidroureter kanan, dan dilatasi ringan ureter kiri.

 CT Scan dengan kontras  30-10-2012

Massa abdomen-pelvis kistik-padat dengan asites dan efusi pleura kanan, tidak ada infiltrasi massa pada organ lain. Hidronefrosis bilateral.

Thorax PA X 24-11-2012

Tidak terdapat kelainan pada jantung, efusi pleura kanan

Laboratorium 03-12-2012

DPL : 10,7 / 33,6 / 9.630 / 207.000     LED: 120

PT / aPTT :1,2 x/ 1,4x    Na / K / Cl : 140  / 5,11  101,6 

Alb : 4,14    SGOT / SGPT : 16 / 14      Ur / Cr : 44 / 0,6

Ca 125 : 156,8 ,  LDH : 260,  AFP : 1,8    CEA : 338,3 ( high)  

Konsul

Digestive surgery (31-10-2012) : ACC backup operasi

Pulmo (22-11-2012) : sedang

Cardiology :ringan -sedang

Penilaian :

Neoplasma ovarium kistik papiler permagna (RMI 468)

Rencana :

Laparatomy frozen section  

Operation report 3-12-2012

Anestesi umum

Incisi mediana

Incisi dilakukan lapis demi lapis. Setelah massa dan peritoneum diidentifikasi, massa melekat erat dengan peritoneum dan sulit dilepaskan dari peritoneum. Saat mencoba melepaskan kista, keluar cairan 300cc dan massa musinosum seperti bubur. Tampaknya massa didominasi bagian padat. Karena perlekatan hebat dan risiko perdarahan yang tinggi. Massa dengan penampakan karsinomatotik, pasien digolongkan sebagai kasus inoperable. Diputuskan untuk dilakukan biopsi dan eksisi dari dinding massa untuk pemeriksaan parafin blok.

Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Perdarahan 200 cc urine 100 cc jernih.

6-12-2012

Pasien pulang dalam keadaan baik

10-12-2012

Pasien kontrol ke poliklinik dalam keadaan baik.

 26-12-2012

PA : Cystadenoma mucinosum papiliverum ovarii. Tidak ada tanda keganasan

Diskusi dengan DPJP Dr.Gatot

Pasien dengan klinis ganas , hasil PA definitif jinak, lakukan pemeriksaan CT scan atau MRI , lalu diskusikan bersama dengan bedah digestif dan PA

CT Scan 16-01-2013

Massa kistik padat (dominasi kistik) dengan multiple septa pada regio abdomen dan pelvis, susp malignant. Tampaknya berasal dari ovarium. tidak tampak hidronefrosis atau hidroureter. Tidak ada pembesaran KGB