Case conference Nov 9th 2011

09-Nov-2011, Divisi ginekologi onkologi RSCM

Case Conference 9^th November 2011

Ny. S/44 yo/P2/357-63-81/Jamkesda

Riwayat

12 agustus 2011

Pasien datang ke RSCM dengan keluhan utama perdarahan pervaginam sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien dirujuk dari RSUD dengan karsinoma serviks.

Perdarahan setelah berhubungan ada sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit

Perdarahan pervaginam ( diluar sikluas menstruasi) sejak 3 bulan, penurunan berat badan disangkal. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.

2 minggu sebelum masuk rumah sakit, dia datang ke RSUD bekasi, dilakukan biopsi dengan hasil pemeriksaan histopatologi adenokarsinoma dengan tumor karsinoid. Sejak pasien tahu dia sakit, pasien mengalami penurunan nafsu makan.

Pasien menikah 1 kali,umur 20 tahun, P2A1, dengan suami yang telah menikah 2 kali

Pasien seorang ibu rumah tangga

 

Pemeriksaan fisik pada waktu pasien masuk

Keadaaan umum : kompos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg  

Nadi : 98X /menit Pernafasan : 24x/menit Suhu : afebril

Tinggi : 157 cm, Berat badan : 56 kg

Conjungtiva : tidak anemis

Jantung/paru : dalam batas normal

Abdomen : supel

Ekstremitas : edema -/-

Status ginekologi  (staging konsulen)

Inspeksi : dalam batas normal

Inspekulo : tampak porsio dengan massa eksofitik polipoid pada bagian anterior dengan ukuran 2x2x1 cm.

RVT: Massa exofitik polipoid dengan CUT normal, parametrium lemas.

Laboratorium (23/8/2011)

Darah rutin : 13,6/39,1/10.480/262.000

Urinalisa : leukosit 20-22, protein +2, eritrosit tidak bermaknas, bakteria (+), LEA +2

OT/PT :40/58, Ur/Cr : 22/0,7 , gula darah puasa /2 jam PP : 79/133

Hasil pemeriksaan histopatologi RSCM (22/8/2011)

Lebih menyerupai adenokarsinoma musinosum serviks  dibandingkan tumor karsinoid

USG FM (24/8/2011)

Uterus antefleksi. Corpus dan cavum uteri dalam batas normal

Endometrium : status basalis regular, 4mm

Pada serviks, massa hiperekoik dengan batas yang tidak jelas ukuran 30x30mm, batas dan bentuk irregular sesuai dengan keganasan serviks

Tidak terlihat invasi pada parametrium, kavum uteri, OUI dan dinding vagina ( massa terdapat pada porsio), kedua ovarium normal

Tidak terihat massa yang abnormal pada kedua adneksa

Tidak terdapat pembesaran pada nodus limfa paraaorta dan iliaka

Kesan sesuai dengan keganasan serviks, tidak terlihat invasi ke parametrium dan dinding vagina. Kista gardner

 

Rontgen thoraks(26/8/2011)

Tidak terlihat kelainan pada paru dan jantung

BNO-IVP(26/8/2011)

Hidronefrosis kanan ec uretherolithiasis  setinggi  pelvikoureterojunction

Fungsi sekresi dan ekskresi ginjal kiri normal, tidak ada tanda obstruksi

Spondilosis lumbal

Operasi(17/10/2011)

Operasi radikal histerektomi dengan limfadenektomi pelviks bilateral

Perawatan setelah operasi

18/10/2011 à AB : ceftriaxone 1x2 g iv

19/10/3022 à AB : ceftriaxone 1x2 g iv + metronidazole sup 3x500mg

20/10/2011 à cystofiks terlepas, pasien menolak untuk dipasang cystofiks lagi àdipasang kateter. Antibiotik diganti dengan coamoxyclav tab 3x625 mg dan MTZ sup 3x500mg

21/10/2011 à faringitis + laringitis, AB diganti dengan cefadroxyl 3x500mg+MTZ supp

22/10/2011 à Konsul THT : susp parese plika vokalis pro obsv

23/10/2011 à bladder training, kultur urin : acinetobacter sp, sensitif terhadap amikasin atau cefoperazon à AB diganti cefoperazone

24/10/2011 à pasien mengeluh dengan BAK terus menerus à susp overflow dd/fistula à methilen blue, hasil (-). Bladder training dilanjutkan.

25/10/2011 à infeksi pada daerah operasi ( terbuka 2cm pada daerah operasi 1/3 kiri dengan cairan serous, pus(-),eritema (-)). Dilakukan kultur pus. Diskusi dengan dr.Toni Loho , SpPK-K, diberi ampicillin sulbactam , dilakukan kultur urin ulangan untuk melihat respon AB.

27/10/2011 àDicurigai fistel ureterovagina (diskusi konsulen Dr dr Laila SpOG (k): stop bladder training, pasang kateter , dilakukan  tes adona (+), warna cairan yang keluar dari vagina sama dengan urin, methylene blue tes retrograde (-)àfistula uretero-vaginaàpro cek BNO-IVP dan RPG

28/10/2011 à diskusi dengan bagian urologi, direncanakan untuk RPG. Ronde beasr dengan dr.Sigit P,SpOG-K, memutuskan bahwa verban cutimed tidak bisa menyerap cairan ditukar dengan duoderm exytrathin 1-2 fpr setiap hari( tergantung pada pus/sekresi dari luka). Dicatat aktivitas harian pasien dan penggunaan pampers berdasarkan pada ukuran pasien.

 

Kesimpulan BNO-IVP(ny susani):

Uretherolitiasis kanan dengan hidronefrosis kanan

Fungsi sekresi dan ekskresi kedua ginjal masih baik

Deformitas bentuk buli ec suspek fistel vesikovagina

2/11/2011 : Diskusi dg konsulen dr Sigit P SpOG (k) dengan hasil RPG posotive fistel ureterovagina à repair fistel .

Laporan operasi repair:

Assesment

Pos HR hari ke 21 a.i. Ca Cx std Ib1

Fistula uretero-vagina

Rencana: Re Laparatomi pro repair fistula?