Case Conference April 25th 2018

25-Apr-2018, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

KONFERENSI KASUS PATOLOGI

I.      Resume Kasus

Ny. A, P2A0, 41thn, 427-57-94

Pasien dengan hasil biopsi dinding anterior vagina dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo tanggal 4 April 2018 mencurigakan tumor ganas sarcoma. Hasil review slide dari RS Bhakti Yudha dari sediaan uterus pada tanggal 10 April 2018 menunjukkan koriokarsinoma, ditemukan invasi limfovaskular dan ditemukan pula leiomyoma uteri.

II.    Deskripsi Kasus:

Pasien riwayat melahirkan secara spontan 3 bulan yang lalu. 40 hari setelah melahirkan, pasien mengalami perdarahan pervaginam, dan dilakukan kuretase sebanyak 2 kali, PA pada  8 maret 2018 dengan hasil PA sisa hasil konsepsi, tidak tampak tanda ganas. Pasca kuretase pasien mengalami perdarahan berulang karena sisa plasenta dan dilakukan histerektomi subtotal pada tanggal 21 Maret 2018. PA tanggal 21 Maret 2018 dengan hasil gambaran histologi menyerupai stromal sarcoma. Pasien mengeluhkan adanya massa di vagina, kemudian dilakukan biopsi tanggal 4 April 2018, hasil histopatologi mencurigakan tumor ganas sarcoma. Dilakukan foto thoraks tanggal 3 April 2018 dengan hasil multipel nodul metastasis paru dengan infiltrat sekitarnya, suspek infeksi sekunder.

 

I.      Pemeriksaan fisik 17 april 2018

Keadaan umum: CM

TD: 110/70 mmHg, HR: 94 x/min, T: 36°C, RR: 20 x/min,

Status generalis:

Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Paru: vesikuler, ronkhi dan wheezing negative

Jantung: bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur dan gallop

Abdomen: abdomen supple, bising usus (+)

Status ginekologis:

Inspeksi : Vulva uretra tenang

Inspekulo : : portio licin, antefleksi, fluxus (-), flour (-) terdapat massa pada dinding anterior vagina

RVT : portio licin, teraba massa di dinding anterior vagina ukuran 6 x 4 x 3 cm

III.   Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium 10 April 2018

DPL : 10.8/32.7/15200/240000

PT 9.9 (10.9) APTT 34.8 (33.5)

SGOT/SGPT: 16.8/13.3

Ur/Cr 18.9 / 0,7

Na/K/Cl : 139/4.2/106

Albumin 3.31

 

2. Patologi Anatomi RS Bhakti Yudha 8 maret 2018 (No PA. 18.0889)

      Makroskopik : Jaringan compang camping 20 cc, hitam lunak dan sebagian cetak

      2 kup 2 blok

     Mikroskopik : Sediaan terdiri atas darah, jaringan nekrotik, keping keping jaringan

     ikat, sedikit jaringan seperti desidua dan sel trofoblas

      Kesimpulan : Sisa hasil konsepsi, tidak tampak tanda ganas

 

3. Patologi Anatomi RS Bhakti Yudha 21 maret 2018 (No PA. 18.1041)

      Makroskopik : Jaringan uterus ukuran 6,5 x 6 x 4,5 cm, coklat, kenyal, sebagian                

      cetak, 6 kup, 3 blok

      Mikroskopik : Sediaan terdiri atas jaringan uterus dengan sedikit endometrium. Pada miometrium tampak perdarahan yang luas dan ditemukan kelompok. kelompok besar sel yang pleomorfik, inti hiperkromatik dan mitosis dapat ditemukan. Ditemukan beberapa sel dengan inti banyak dan sel dengan sitoplasma bervakuol. Tuba tampak normal. Sisa hasil konsepsi tidak tampak.

      Kesimpulan : Gambaran histologi menyerupai stromal sarcoma. Saran: pemeriksaan imunohistokimia

4. Patologi Anatomi biopsi dinding vagina RSCM 4 April 2018 (No PA 1803104)

Makroskopik: Diterima 1 botol atas nama aminah dengan keterangan biopsy berisi jaringan compang camping ukuran volume lebih kurang 1 cc, cokelat, kenyal, semua cetak, bungkus, 1 kaset.

Mikroskopik: Sediaan biopsy berasal dari dinding anterior sepertiga distal vagina umumnya terdiri atas jaringan nekrotik dan beku darah. Tampak keping keping jaringan massa tumor ganas tanpa pola pertumbuhan tertentu. Sel tumor berinti bulat/oval, pleomorfik, hiperkromatik, sitoplasma eosinofilik. Mitosis ditemukan. Tidak tampak sel tumor dalam pembuluh limfe.

 Topografi : C52.9                                          Morfologi: M8800/3

Kesimpulan: Histopatologi mencurigakan tumor ganas sarcoma

Catatan: apakah jenis tumor pada riwayat operasi sebelumnya? Kami tidak menemukan data di arsip kami

5. Patologi Anatomi review PA RSCM 17 April 2018 (No PA 1803306)

Hasil PA dari RS Bhakti Yudha: gambaran histologi menyerupai stromal sarcoma

 

Terima 3 blok + 3 slide PA no 181041

 

Review 3 slaid diterima dan 3 slaid potong dalam dari blok paraffin No. PA 18.1041, dr. Erlang Setiawan, SpPA

Sediaan dengan keterangan berasal dari uterus menunjukkan sedikit jaringan endometrium dilapisi epitel kolumnar selapis dengan kelenjar berbentuk tubulus dilapisi epitel kolumnar selapis. Pada myometrium tampak focus-fokus kelenjar dan stroma endometrium. Pada daerah lain tampak massa tumor ganas membentuk struktur pulau-pulau ireguler infiltrative di antara myometrium. Tumor terdiri atas sel-sel sitotrofoblast dan sinsitiotrofoblast pada bagian tepi menyelimuti pulau sel-sel sitotrofoblast. Daerah nekrosis luas. Sebagian sel sinsitiotrofoblast berupa sel datia multinukleus. Setempat tampak sel tumor dalam pembuluh limfe. Tampak pula massa tumor mesenkimal berbatas tegas sesuai gambaran miom. Tampak jaringan tuba dengan struktur plika baik dilapisi epitel kuboid selapis bersilia.

Topografi: C55.9                                 Morfologi: M9100/3

 

Histologic menunjukkan koriokarsinoma.

Ditemukan invasi limfovaskular

Ditemukan pula leiomyoma uteri.

 

Catatan:

Bagaimana kadar beta HCG?

Bagaimana riwayat kehamilan sebelumnya?

 

Anjuran:

Tidak ada

 

6. Rontgen thoraks 3 April 2018

Deskripsi : Jantung tidak membesar, cardiothoracic < 50%. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trakhea relatif di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Tampak multipel nodul dengan ukuran bervariasi di kedua paru disertai infiltrat sekitarnya. Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal. Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.

Kesimpulan: Multipel nodul metastasis paru dengan infiltrat sekitarnya, suspek infeksi sekunder. Tidak tampak kelainan radiologis jantung.

 

7. MRI abdomen atas 10 April 2018

Pemeriksaan MRI abdomen atas dengan kontras intravena :

Deskripsi: Hepar diameter craniocaudal 14,5 cm, Letak normal, permukaan licin. Struktur parenkim normointens. Tampak multipel nodul dengan batas tidak tegas tepi ireguler, hipointens pada T1WI infase-outfase, hiperintens inhomogen pada T2WI menyangat kontras heterogen, dengan restriksi difusi di segmen 7 dan segmen 8, ukuran terbesar di segmen 7 sekitar 1,5 x 2,3 x 1,7 cm. Duktus bilier intra dan ekstrahepatik tidak melebar. Vena porta normal.  Tampak multipel nodul padat di basal kedua paru yang tervisualisasi. 

Kandung empedu memperlihatkan bentuk, ukuran, dan tepi yang licin serta intensitas signal yang homogen. Lien ukuran normal, tepi reguler dan intensitas signal parenkim homogen. 

Pankreas ukuran dan letak normal. Kaput, korpus dan kauda dengan intensitas siganl homogen. Duktus pankreatikus tak melebar / menyempit. Kedua ginjal ukuran dan posisi normal.  Parenkim ginjal menampilkan stuktur internal yang normal. Pelvis renis dan kalises normal. Tak tampak pelebaran pelviokalises maupun ureter. Kedua adrenal posisi dan ukuran normal.  Aorta dan daerah paraaorta tampak normal, tak tampak limfadenopati. 

Kesimpulan: Nodul padat multipel segmen 7 dan 8 hepar, dan nodul multipel basal kedua paru yang tervisualisasi sugestif lesi metastasis. 

Tak tampak pembesaran KGB intraabdominal.

8. MRI abdomen bawah 10 april 2018

Pemeriksaan MRI pelvis dengan kontras intravena. 

Perbandingan: Tidak ada. 

Deskripsi: Uterus post histerektomi subtotal. Tidak tampak lesi maupun penyangatan patologis di cervical bed.  Tampak lesi berlobulasi batas relatif tegas, tepi ireguler isohiperintens pada T1WI, T2WI dan T2WI-FS di dinding anterior vagina proksimal-distal dan di vulva sisi kiri. Ukuran massa sekitar 5x 5,3 x 5,2 cm, massa menyangat kontras dengan restriksi difusi, yang disertai komponen nekrosis intratumoral. Massa melibatkan fornix anterior vagina, tidak tampak keterlibatan vesica urinaria, rectum, dan cervix uteri. Tak tampak perluasan ke parametrium. Batas lesi dengan organ sekitar masih dapat diidentifikasi dengan baik.  Tampak kelenjar limfe multipel di parailiaka dan inguinal kanan kiri, dengan diameter short axis terbesar sekitar 0,6 cm. Terlihat restriksi difusi pada kelenjar-kelenjar limfe tersebut.  Lesi bulat kistik berseptasi di adnexa kiri batas tegas tepi reguler tak menyangat kontras ukuran sekitar 4,2 x 5,5 x 6 cm.  Lesi bulat kistik batas tegas tepi reguler tak menyangat kontras di vulva kanan diameter sekitar 0,8 cm.  Pelvic inlet tampak normal, sayap os ilium dan m. iliopsoas bilateral simetris baik. Struktur usus-usus tak tampak kelainan, tidak ada tanda yang menunjukkan penebalan dinding usus atau massa. Buli-buli tampak distensi dan normal dengan dinding yang tidak menebal. Tak tampak massa buli.  Struktur vaskular pelvis minor baik. Bentuk dan artikulasi caput femoris dan asetabulum normal, bone marrow normal. Tidak terlihat kelainan pada soft tissue.

Kesimpulan: 

- Massa solid dengan komponen neksrosis di vagina anterior berukuran 5x 5,3 x 5,2 cm, yang melibatkan fornix anterior vagina hingga distal vagina dan vulva sisi kiri. Tidak tampak keterlibatan vesica urinaria maupun rectum.

- Kelenjar limfe multipel di parailiaka dan inguinal bilateral yang menunjukkan hiperselularitas, ukuran tidak membesar. 

- Lesi kistik di vulva kanan ukuran 0,8 cm, DD/ kista bartolin. 

- Kista ovarium kiri berseptasi ukuran 4,2 x 5,5 x 6 cm.

 

DISKUSI

Hasil pemeriksan histopatologi biopsy dinding vagina merupakan sarcoma, sedangkan review hasil operasi histerektomi subtotal memberikan hasil koriokarsinoma. Konferensi ini bertujuan untuk menentukan manajemen lanjutan terhadap pasien berkaitan dengan perbedaan hasil tersebut di atas.

,

,