Case Conference August 15th 2018

15-Aug-2018, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

KONFERENSI KASUS BERSAMA

Divisi Onkologi Kandungan dengan Departemen Bedah Urology

Ny. L, 37 tahun, P2A1, 423-75-47

 

Objektive Learning : Hidronefrosis dan adanya kekambuhan massa di tunggul vagina pada pasien Ca-Cx IB2 paska Radikal Histerektomi-SOD-SS-PLND.

 

I. Deskripsi Kasus 

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAK. Pasien riwayat operasi Radikal Histerektomi + SOD+SS+Lymfadenektomi Pelvik Bilateral+Transposisi ovarium kiri di RSCM tgl 5 Oktober 2017 dengan hasil patologi anatomi pada tanggal 6 Oktober 2017 adalah Karsinoma tidak berdiferensiasi serviks, disertai radang, granulomatosa, kemungkinan karsinoma sel skuamosa tanpa keratin belum dapat disingkirkan, massa tumor telah mencapai seluruh ketebalan dinding servik dengan invasi terjauh terbatas pada endoserviks, invasi limfovaskular tidak ditemukan, tidak ditemukan anak sebar tumor pada endometrium, kedua tuba, ovarium kanan, parametrium kanan dan kiri, KGB pelvik kanan dan kiri.

Pasien riwayat nefrostomi kanan 02/01/2018, kemudian tgl 09/02/2018 dilakukan nefrostomi kiri+APG kiri+revisi nefrostomi kanan di RSCM.

Tgl 31/07/2018 dilakukan tindakan Sistoskopi evaluasi+RPG bilateral+APG bilateral+ganti nefrostomi bilateral di RSCM.

Dilakukan pemeriksaan USG FM pada tanggal 3 Agustus 2018 dengan hasil Ca serviks post HTSOB. Massa malignancy residif tunggul vagina.

 

II. Pemeriksaan Fisik 3Agustus 2018

a. Status generalis:

CM, TD: 120/70 mmHg, N: 80x/min, T: 36.6°C, RR: 18 x/min, BB/TB: 59 kg / 150 cm

Kepala: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Dada: simetris, sonor

Paru-paru: vesikuler pada kedua lapang paru, tidak ada wheezing atau ronki

Jantung: tidak ada murmur atau gallop

Abdomen: soufle, massa (-)

Ekstremitas: hangat, oedem (-/-)

b. Pemeriksaan ginekologi:

Inspeksi: vulva uretra tenang

Inspekulo: dindinig vagina licin, tampak massa licin batas tegas di bagian kiri tunggul vagina,tidak rapuh,  fluor (+), fluksus (-),

RVT: nodul residif dari supra vagina terfiksasi ke dinding pelvik kanan dan kiri, ukuran 4 x 3 x 4 cm, tidak rapuh.

RT: tonus sfingter ani baik, mukosa licin, ampula tidak kolaps, massa intralumen (-)

 

III. Laboratorium

Hasil Laboratorium 31 Juli 2018

DPL: 11.7/34.7/14220/717000

Diff: 0.4/16.7/60.6/16.3/6.0

LED: 90

GDS: 77

Na/K/Cl: 135/3.7/105.5

PT/APTT: 10.2 (11.6) / 35.2 (32.6)

SGOT/SGPT: 12/8

Albumin: 3.970

Ur/Cr: 35/1.9

eGFR: 33.2

 

IV. PemeriksaanPenunjang

a. Hasil USG FM 3 Agustus 2018

Deskripsi: Non visual uterus dan kedua ovaria (post HTSOB). Tampak massa padat inhomogen pada tunggul vagina berukuran 31 x 31 mm, sesuai massa malignancy residif. Tidak terdapat pembesaran KGB para aorta dan para iliaka bilateral. Liver normal. Kedua ginjal normal (post nefrostomi bilateral).

Kesimpulan: Ca serviks post HTSOB. Massa malignancy residif tunggul vagina.

 

b. Hasil Rontgen Thoraks, 8 Juni 2018

Deskripsi:  Jantung tidak membesar, cardiothoracic ratio < 50%. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trachea di garis tengah. Kedua hilus tidak menebal. Corakan vascular kedua paru masih baik. Tidak tampak infiltrate/nodul. Lengkung diafragma dan sinus kostrofrenikus normal. Tulang-tulang kesan masih baik.

Kesimpulan: Dibandingkan dengan radiografi toraks tanggal 16 Mei 2018, saat ini: relative stqa. Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.

 

c. Hasil Patologi Anatomi RSCM, 6 Oktober 2017

Makroskopik:

Jam mulai operasi: 11.00

Jam jaringan keluar dari tubuh: 15.00

Jam mulai dilakukan fiksasif: 15.10

Jumlah jaringan yang dikirim: 3

Volume fiksasi 10x volume jaringan

Tanggal potong: 6-10-2017 pukul 12.00

 

Terima 3 kantong atas nama Lyah Rusilah.

I. Kantong dengan keterangan “uterus, ovarium kanan, KGB kanan-kiri” berisi 1 buah jaringan uterus, sudah terbelah, berukuran keseluruhan 8x6x4 cm, kecoklatan, kenyal, ditemukan portio, vagina, tuba dan ovarium kanan, tuba kiri. Tidak ditemukan ovarium kiri. Pada pembelahan, kanalis servikalis melebar, kista dinding serviks. Tampak massa tumor pada dinding serviks posterior dengan kedalaman invasi 1,5 cm dan invasi terjauh 1,5 cm (kearah segmen bawah uterus). Massa tumor belum menginfiltrasi vagina. Ditemukan vagina sepanjang 0,5 sampai 1 cm. Kavum uteri sempit, isi kosong, ketebalan dinding 1 sampai 1,5 cm. Adneksa sisi kanan: ovarium ukuran 3,3x1,5x1 cm, kecoklatan, kenyal sampai kistik. Permukaan luar licin. Pada pembelahan tampak 1 buah rongga kistik diameter 0,5 cm, isi kosong. Area lain padat warna coklat dengan bercak hitam dan putih. Tidak ditemukan pertumbuhan papiler, nekrosis, perdarahan. Ditemukan tuba ukuran panjang 5,5 cm diameter 0,2 cm. Adneksa sisi kiri, tidak ditemukan ovarium. Ditemukan tuba ukuran panjang 6,5 cm, diameter 0,5 cm. Terdapat parametrium bilateral. Tidak ditemukan kelenja rgetah bening. Sebagian cetak.

IA. Batas sayatan vagina, 2 kup 2 kaset (IA1-IA2)

IB. Ekto-endoserviks dengan vagina sisi posterior disertai massa tumor invasi terdalam (Serosa tinta), 1 kup 1 kaset.

IC. Ekto-endoserviks dengan vagina sisi posterior disertai massa tumor invasi terjauh, 1 kup 1 kaset (area segmenbawah uterus ditinta).

ID. Endo-miometrium, 1 kup 1 kaset.

IE. Massa tumor, 3 kup 3 kaset (IE1-IE3).

IF. Ovarium sisikanan, 1 kup 1 kaset.

IG. Tuba dan fimbriae sisi kanan, 2 kup 1 kaset.

IH. Tuba dan fimbriae sisi kiri, 2 kup 1 kaset.

Ii. Parametrium sisi kanan, 6 kup 6 kaset (Ii1-Ii6).

IJ. Parametrium sisi kiri, 7 kup 7 kaset (IJ1-IJ7)

II. Kantong dengan keterangan “KGB pelvic kanan” berisi 1 buah jaringan, ukuran 6x4x2 cm, berlemak, coklat kehitaman, kenyal. Ditemukan agaknya 5 buah kelenjar getah bening ukuran mulai dari 1x0,6x0,3 cm sampai dengan 2,5x1,5x0,3 cm, coklat kehitaman, padat, kenyal. Semua cetak.

IIA. Agaknya 1 buah KGB, tidakdibelah, 1 kup 1 kaset.

IIB. Agaknya 2 buah kelenjar getah bening, tidak dibelah, 2 kup 1 kaset.

IIC. Agaknya 2 buah kelenjar getah bening, tidak dibelah, 2 kup 1 kaset.

IID. Sampling jaringan sisa, 5 kaset (IID1-IID5).

III. Kantong dengan keterangan “KGB pelvic kiri” berisi 1 buah jaringan, ukuran 6x4,5x1 cm, berlemak, coklat kehitaman, kenyal. Ditemukan agaknya 2 buah kelenjar getah bening ukuran mula idari diameter 0,5 cm sampaidengan 2x1,5x0,5 cm, coklat kehitaman, padat sampai dengan kenyal. Semua cetak.

IIIA. Agaknya 2 buah kelenjar getah bening, tidak dibelah, 2 kup 1 kaset.

IIIB. Sampling jaringan sisa, 4 kaset (IIIB1-IIIB4).

 

Mikroskopik:

I. Sediaan histerektomi denganketerangan “uterus, ovarium kanan, KGB kanan dan kiri” terdiri atas jaringan uterus, vagina, kedua tuba, dan ovarium kanan. Sediaan serviks uteri menunjukkan massa tumor ganas epithelial, tersusun dalam pulau-pulau kecil, tersebar di antara stroma desmoplastik. Massa tumor terdiri atas sel-sel berukuran sedang hingga besar, berinti pleomorfik, vesikuler, dan anak inti nyata. Sitoplasma eosinofilik. Mitosis mudah ditemukan. Tampak sebukan keras sel radang kronik dan akut disertai banyak eosinophil serta multi nucleated giant cell di antara sel-sel tumor. Invasi terdalam massa tumor telah mencapai seluruh ketebalan dindin gserviks. Invasi terjauh terbatas pada endoserviks. Invasi selapis epitel kolumnar tinggi, dengan inti uniform, terletak di basal. Sediaan endometrium menunjukka njaringan endometrium disertai kelenjar-kelenjar berbentuk tubular, sebagian terpotong memanjang dan berlekuk, dilapisi oleh epitel kolumnar selapis. Stroma seluler. Tidak terdapat massa tumor. Sediaan ovarium kanan menunjukkan stroma ovarium disertai beberapa korpus albikans dan tampak pula kista folikel. Tidak terdapat massa tumor. Sediaan tuba/fimbriae kanan dan kiri menunjukkan jaringan tuba dengan struktur plika baik, dilapisi epitel kolumnar selapis bersilia. Tidak tedapat massa tumor pada sediaan ini. Sediaan parametrium kanan dan kiri terdiri atas jaringan ikat dan lemak matur disertai pembuluh darah. Tidak terdapat massa tumor.

II. Sediaan dengan keterangan “KGB pelvic kanan” terdiri atas jaringan ikat dan lemak matur. Ditemukan 21 kelenjar getah bening dengan sinus histiositosis. Seluruhnya tidak mengandung massa tumor.

III. Sediaan dengan keterangan “KGB pelvic kiri” terdiri atas jaringan ikat dan lemak matur. Ditemukan 11 buah kelenjar getah bening dengan sinus histiositosis. Seluruhnya tidak mengandung massa tumor.

Topografi: C55.9 Morfologi: M8020/3

 

Kesimpulan: Histologik sesua idengan Karsinoma tidak berdiferensiasi serviks, disertai radang granulomatosa, kemungkinan karsinoma sel skuamosa tanpa keratin belum dapat disingkirkan.

- Massa tumor telah mencapai seluruh ketebalan dinding serviks dengan invasi terjauh terbatas pada endoserviks.

- Invasi limfovaskular tidak ditemukan.

- Tidak ditemukan anak sebar/massa tumor pada endometrium, kedua tuba, ovarium kanan, parametrium kanan dan kiri, KGB pelvic kanan dan KGB pelvic kiri.

 

 

MASALAH

Bagaimana penanganan yang tepat pada pasien ini dgn hidronefrosis dan adanya kekambuhan massa di tunggul vagina pada pasien Ca-Cx IB2 paska Radikal Histerektomi-SOD-SS-PLND.

 

DISKUSI

Wanita dengan kanker serviks stadium IB2 hingga IV memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi dan kelangsungan hidup yang lebih buruk daripada mereka yang stadium IA hingga IB1. Setelah pembedahan saja, tingkat kekambuhannya berkisar 30 persen, dan tingkat ketahanan hidup lima tahun berkisar dari 80 persen untuk penyakit stadium IB hingga 30 persen untuk penyakit stadium III.

Definisi kanker servik stadium lanjut secara lokal ditentukan oleh adanya salah satu temuan berikut ini :

· Terbatas pada serviks dengan tumor yang terlihat secara klinis > 4 cm (stadium IB2)

· Mengenai di luar rahim tetapi tidak sampai ke dinding panggul atau ke sepertiga bawah vagina (stadium II)

· Meluas ke dinding samping pelvis dan / atau melibatkan sepertiga bawah vagina, dan / atau menyebabkan hidronefrosis atau ginjal yang tidak berfungsi (stadium III)

· Mengenai mukosa kandung kemih atau rektum, atau meluas melampaui pelvis (stadium IVA)

 

Setiap obstruksi saluran kemih harus dikoreksi sebelum pengobatan kanker, terutama pada pasien yang akan dilakukan kemoradiasi primer. Dalam sebuah penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Gynecologic Oncology Group yang melibatkan 539 wanita dengan kanker serviks tahap III (44 persen mengalami dengan hidronefrosis) yang diterapi dengan kemoradiasi, wanita yang menerima pengobatan untuk obstruksi ureter memiliki kelangsungan hidup bebas  lebih lama (PFS) dan median keseluruhan survival (OS) dibandingkan mereka yang tidak diterapi (PFS: median, 18 versus 10 bulan; OS: median, 34 berbanding 17 bulan).

Hidronefrosis asimtomatik dapat terjadi setelah histerektomi radikal untuk kanker serviks meskipun tidak ada cedera ureter intraoperatif. Hidronefrosis persisten ditemukan pada 15% pasien. Namun, sangat sedikit pasien yang memerlukan intervensi bedah untuk meringankan obstruksi. Diseksi yang lembut pada ureter, hemostasis yang teliti, dan irigasi kandung kemih yang terus-menerus disarankan untuk mengurangi risiko komplikasi ini setelah histerektomi radikal.

Obstruksi ureter dapat terjadi tanpa adanya cedera ureter setelah histerektomi radikal karena akibat edema lokal ureter distal, pemisahan ureter dari vesicouterine ligament, kurangnya vaskularisasi, dan pembentukan limfosit (Larson et al., 1987; Bosze et al., 1993).

Tsurusaki dkk. (1994) melaporkan bahwa tidak ada manfaat terapeutik yang signifikan di antara 3 metode untuk mengatasi hidronefrosis, yaitu penyisipan stent ureter, nefrostomi perkutan, dan observasi dekat. Pengamatan jangka panjang selama 1 tahun disarankan sebelum intervensi bedah. Radiasi pasca operasi tidak memiliki pengaruh yang signifikan terhadap perkembangan hidronefrosis (Tsurusaki et al., 1994). Dalam penelitian Prapaporn dkk , 2 dari 8 pasien dengan hidronefrosis persisten menerima concurrent chemoradiation sebelumnya Namun, Piver dkk (1974) mencatat bahwa radiasi pasca operasi dapat mempengaruhi terjadinya hidronefrosis dengan cara menginduksi peradangan periureter dan terbentuknya fibrosis.

 

,