Case Conference February 7th 2018

07-Feb-2018, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

KONFRENSI KASUS PATOLOGI

Kanker ovarium (clear cell high grade) inaquate surgical staging yang dilakukan operasi 2 bulan kemudian menjadi kanker ovarium stadium lanjut.

Resume Kasus

Ny. SM, P2A0, 49 tahun, 426-22-22

 

Keluhan utama: perut membesar

Anamnesis: Pasien mengeluhkan perut membesar 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan awal tidak dirasakan nyeri dan pasien tidak memeriksakan diri. Kemudian pasien mulai merasakan tidak nyaman, mudah begah, disertai nyeri ulu hati, lalu berobat ke RS Islam Pondok Kopi. Pasien dilakukan USG kemudian dikatakan kista ovarium belum dapat dipastikan jinak atau ganas, kemudian pasien dirujuk ke RSCM.

Pasien kemudian dilakukan operasi pada tgl. 22 November 2017. Diagnosis pre dan post operasi adalah NOK tipe serosum dengan fokus endometrioma, kesan jinak, adenomyosis. Dilakukan operasi laparotomi histerektomi total dan bisalpingo-ooforektomi. Hasil patologi anatomi tgl. 23 November 2017 adalah sesuai dengan “clear cell carcinoma high grade” pada ovarium kanan, tidak ditemukan invasi limfovaskular. Ovarium kiri, tuba/fimbra kanan dan kiri tidak mengandung massa tumor. Ditemukan pula adenomyoma multiple uteri, parametrium kanan dan kiri, tidak mengandung massa tumor.

DIputuskan untuk dilakukan operasi surgical staging pada tgl. 29 Januari 2018 dengan hasil diagnosis post operasi ovarian cancer clinically advanced stage.

 

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: baik, CM

TD 120/80 mmHg, N: 80x/m, R: 20x/m, T: 36.6⁰ C

BB 51 kg, TB 155 cm BMI 22,4

Status generalis:

Abdomen: tampak bekas operasi dengan skar di linea mediana dari simfisis os pubis sampai dengan 3 jari di atas pusat.

Tidak ditemukan pembesaran KGB

Status ginekologis:

Insp: genitalia eksterna normal

Insp/RVT: dinding dan tunggul vagina licin, tidak teraba massa dari vagina maupun rektum.

 

Pemeriksaan Penunjang

 

Laboratorium

RS Islam Pd Kopi 3 OKtober 2017              Ca 125 51,90

RSCM 28 Desember 2017                              Ca 125 22,10

 

USG FM 25 Oktober 2017 (sebelum operasi pertama)

   

   

Uterus antefleksi, agak membesar dan berbenjol. Di korpus belakang terdapat massa hiperekoik dengan batas tidak tegas, diameter 26 mm, berasal dari adenomyosis. Kavum uteri tidak berisi massa abnormal. Stratum basalis endometrium regular, tebal 3 mm. endoserviks dan portio normal. Di adneksa kanan tampal massa kistik dengan bagian padat-papiler non-vaskuler, ukuran 197x183x106 mm (vol. 2000 cc). Massa mengandung materi echointerna homogen yang ikut bergerak selama pemeriksaan, kemungkinan berasal dari neoplasma suspek clear cell carcinoma. Ovarium kiri sulit dievaluasi. Tidak ada asites. Liver dan kedua ginjal normal. Kesimpulan: neoplasma kistik ovarium kanan dengan bagian padat papiler suspek maligna (clear cell carcinoma).

 

 

 

 

 

 

USG FM 7 November 2017 (sebelum operasi pertama)

  

  

 

 

Uterus bentuk normal, agak membesar. Korpus depan dan belakang menebal dengan focus-fokus hiperekoik yang merata, berasal dari adenomyosis tipe difusa. Kavum uteri tidak berisi massa abnormal. Stratum basalis endometrium sebagian regular, tebal 4.5 mm, porsio dan endoserviks normal. Di kranial uterus terdapat massa kistik dengan sekat, ukuran 200x120x175 mm, massa berbatas tegas, mengandung materi eksogenik non vaskular, kemungkinan berasal dari materi endapan (suspek fokus endometrium). Terdapat vaskular intrasepta yang bersifat arterial. Massa berasal dari neoplasma ovarium, ovarium kontralateral sulit dinilai. Tidak ada asites, hepar dan ginjal normal. Kesimpulan: adenomyosis, neoplasma kistik ovarium suspek tipe serosum (dengan fokus endometrioma). Tidak tampak tanda keganasan.

 

PA RSCM 23 November 2017 (setelah operasi)

NO PA: 1710405

Makroskopik

Terima 2 kantong atas nama Ny. SM

1.       Kantong dengan keterangan uterus dan kista ovarium kanan berisi 1 buah jaringan uterus ukuran 7x5.5x5 cm, coklat keabuan, kenyal sampai dengan padat, ditemukan portio, vagina tidak ditemukan. Terdapat adneksa unilateral. Pada pembelahan kanalis servikalis sempit, tidak tampak kista pada dinding serviks. Kavum uteri tidak melebar, ditemukan agaknya mioma ukuran mulai dari diameter 0.6 sampai dengan 1 cm. Adneksa sisi kanan: ovarium ukuran 15x9x2.5 cm, coklat keabuan, kenyal, permikaan lular licin sebagian kasar, sudah terbelah. Pada pembelahan kstik, permukaan dalam kasar, berbenjol-benjol, tampak pertumbuhan papiler, ditemukan area berdinding tebal ukuran 4x4x2 cm, berwarna putih homogen, padat, tampak area nekrosis dan perdarahan. Tuba kanan ukuran Panjang 9 cm, diameter 0.3 cm. Sebagian cetak. IA. Ekto-endoserviks, 1 kup 1 kaset. IB. Endomiometrium, 1 kup, 1 kaset. IC1-2. Sampling agaknya miom, 2 kup 2 kaset. ID. Sampling dinding tipis kista, 3 kup 1 kaset. ID2-4. Sampling dinding kista dengan pertumbuhan papiler 6 kup 3 kaset. ID5-7. Sampling dinding tebal kista 4 kup 3 kaset. ID8. Sampling dinding kista dengan area menebal, 1 kup 1 kaset. IE. Tuba kanan dan fimbriae, 3 kup 1 kaset. IF. Parametrium kanan, 1 kup 1 kaset. IG. Parametrium kiri, 1 kup 1 kaset.

2.       Kantong dengan keterangan ovarium kiri berisi 1 buah jaringan ukuran 4x2,5x1,2 cm, putih kenyal. Permukaan luar licin. Pada pembelahan padat, putih, tidak tampak area nekrosis dan pertumbuhan papiler, tidak ditemukan perdarahan. Tuba kiri ukuran oanjang 4 cm, diameter 0,3 cm. sebagian cetak. IIA. Sampling ovarium kiri, 1 kup 1 kaset. IIB. Tuba kiri dan fimbriae, 2 kup 1 kaset.

Mikroskopik

1.       Sediaan operasi hiterektomi SOB menunjukan jaringan uterus yang terdiri atas eksoserviks dilapisi epitel skuamosan dan endoserviks dilapisi epitel kolumnar tinggi selapis. Tampak kelenjar endoserviks dilapisi epitel kolumnar selapis, sebagian melebar kistik, berisi secret basofilik. Sediaan endometrium dalam jumlah sedikit, berbentuk tubular, sebagian melebar, dilapisi epitel kolumnar selapis. Strima seluler. Myometrium terdiri atas jaringan otot tersusun “interfacing”. Ditemykan massa tumor nodular yang berbatas relative tegas, terdiri atas proliferasi jaringan otot polos yang tersusun berjaras dan tidak beraturan. Sel tumor berinti oval-spindle, hiperkromatik, kromatin halus. Sitoplasma eusinofilik. Mitosis tidak ditemukan. Diantaranya tampak kelenjar endometrium dilapisi epitel kolumnar selapis dilapisi stroma seluler. Sediaan ovarium kanan menunjukan jaringan yang mengandung massa tumor ganas epithelial yang tersusun papiler, tubular, tubulokistik dan solid, serta sebagian disertai gambaran “hobnail”. Sel tumor berinti besar, pleomorfik nyata, kromatin kasar, hiperkromatik, sebagian besikuler disertai anak inti. Sitoplasma eosinofilik, sebagian jernih. Mitosis ditemukan. Stroma fibrotic., bersebukan ringan-sedang sel radang kronik. Ditemukan area nekrosis dan area perdarahan disekitarnya. Tidak ditemukan sel tumor dalam pembuluh limfe. Sediaan tuba/fimbria kanan menunjukan jaringan tuba/fimbria dengan struktur plika baik, sebagian memendek, dilapisi epitel kolumnar selapis bersilia. Lapisan muskularis utuh. Dinding bersebukan ringan sel radang kronik dan setempat-setempat disertai sel radang akut. Pembuluh darah sebagian kongestif dan hiperemik. Tidak ditemukan massa tumor. Sediaan parametrium kanan dan kiri terdiri atas jaringan ikat, otot polos dan pembuluh darah yang sebagian kongestif. Tidak ditemukan massa tumor.

2.       Sediaan operasi berasal dari ovarium dan tuba kiri terdiri atas jaringan ovarium yang mengandung korpus albikans. Sediaan tuba/fimbria menunjukan jringan tuba/fimbria dengan struktur plika baik, dilapisi epitel kolumnar selapis bersilia. Lapisan muskularis utuh. Stroma bersebukan sedang sel radang akut dan kronik, terutama area tepi (serosa). Pembuluh darah kongestif dan hiperemik. Tidak ditemukan massa tumor.

Topografi: C56,9                                               morfologi: M8310/3

 

Kesimpulan: histologic sesuai dengan “clear cell carcinoma high grade”, ovarium kanan. Tidak ditemukan invasi limfovaskular. Parametrium kanan dan kiri, tidak mengandung massa tumor. Ovarium kiri, tuba/fimbra kanan dan kiri tidak mengandung massa tumor. Ditemukan pula adenomyoma multiple uteri.

 

 

USG FM 21 Desember 2017 (setelah operasi tgl 22 November 2017 sebelum operasi tgl)

  

  

Non visual uterus dan kedua ovaria (post HTSOB). Tunggul vagina normal, tidak tampak massa abnormal disekitarnya. Tidak terdapat pembesaran KGB paraaorta dam parailiaka bilateral. Liver dan kedia ginjal normal. Kesimpulan: Ca Ovarium (post HTSOB). Tidak tampak massa abnormal/penyebaran abdomino-pelvik.

 

Diskusi

 

Karsinoma ovarium clear cell atau sel jernih memiliki entitas yang berbeda dari kanker ovarium epitel dalam hal fitur klinis, histopatologis, atau genetik. Prognosis keseluruhan karsinoma ovarium clear cell pada umumnya baik karena kebanyakan ditemukan di stadium I. Namun, apabila ditemukan pada stadium lanjut  prognosisnya memburuk dikaitkan dengan resistensi yang sangat buruk terhadap pengobatan standar. Hal yang sama berlaku untuk kasus-kasus rekurensi. Uji klinis pertama yang dilakukan secara khusus untuk kanker ovarium clear cell adalah JGOG3017. Studi ini membandingkan membandingkan efikasi dan keamanan terapi paclitaxel plus carboplatin (TC) versus irinotecan plus cisplatin (CPT-P). Hasil uji coba ini dipresentasikan pada pertemuan ASCO pada tahun 2014. Studi ini melibatkan 667 pasien, terutama dari Jepang dan sisanya dari Korea, Prancis, dan Inggris. Tujuan utamanya adalah untuk mengevaluasi apakah rejimen CPT-P lebih unggul dari rejimen TC. Hasilnya adalah tidak ada perbedaan dalam PFS atau OS antara kedua lengan penelitian. Analisis subset bahkan menunjukkan bahwa prognosis lengan CPT-P lebih buruk daripada lengan TC. Sehingga TC masih tetap standar kemoterapi juga bagi penderita kanker ovarium clear cell.

,