Case Conference November 29th 2017

29-Nov-2017, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

 

KONFERENSI KASUS PATOLOGI

 

I.     Resume Kasus

 

Ny. M, P1, 64thn, 425-78-40

 

Hasil Patologi Anatomi tanggal 11/10/2017: Histologik menunjukkan gambaran suatu Karsinoma Musinosum.

 

 

 

II.  Deskripsi Kasus:

 

     Pasien dengan keluhan benjolan di vagina sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri perut bawah kadang-kadang. Pasien tidak bisa BAK sejak 2 bulan yang lalu dan harus dipasang kateter untuk mengeluarkan urin. BAB normal. Pasien awalnya berobat ke urologi RSUD Koja dan hanya dipasang kateter serta obat pelancar urin. Pasien dikonsulkan ke obgyn dan dikatakan ada massa di anterior vagina. Pasien kemudian dirujuk ke RSCM pada 06 September 2017. Perdarahan pervaginam negatif. Pasien sudah menopause sejak usia 55 thn. Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan USG pada 11 September 2017 dengan hasil massa padat di daerah periuretra kanan (kranial) dari vagina sesuai dengan malignancy. Kemudian dilakukan pemeriksaan MRI abdomen atas dan bawah pada 14 September 2017 dengan hasil massa padat kistik dengan karakterisasi maligna, curiga berasal dari dinding anterior vagina dan meluas ke buli, disertai dengan limfadenopati di inguinal dan paraobturator kiri dengan ukuran <1cm, divertikel buli serta multipel lesi kistik di segmen 6 dan 8 hepar. Pasien kemudian di biopsi pada tanggal 11 Oktober 2017 dengan hasil histologik menunjukkan gambaran suatu Karsinoma Musinosum.

 

 

 

III.             Pemeriksaan fisik 20/11/2017

 

Keadaan umum: CM

 

TD: 130/80 mmHg, N: 75x/m, R: 18x/m, T: 36^oC     

 

Status generalis:

 

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

 

Paru: vesikuler, ronkhi dan wheezing negatif

 

Jantung: bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur dan gallop

 

Abdomen: supel, nyeri tekan negatif, massa negatif, bising usus positif

 

Ekstremitas: akral hangat, tidak edema

 

 

 

Status ginekologis:

 

Inspeksi: vulva dan urethra tenang, perdarahan negatif

 

Inspekulo: portio licin, fluor (-) fluxus (-), tampak massa pada anterior vagina

 

RVT: uterus antefleksi, teraba massa padat di dinding anterior vagina ukuran 3x3x6cm. Mukosa rectum licin, TSA baik.

 

                                                                                               

 

IV.             Pemeriksaan Penunjang:

 

a.    Hasil Laboratorium 08 September 2017

 

DPL: 9.3/29.1/9860/364000

 

PT 11.0 (10.9) APTT 35.6 (31.9)

 

SGOT/SGPT: 22/15 Albumin 4.38

 

Ur 27 Cr 0.90 eGFR 67.8

 

GDS 93

 

Na/K/Cl: 147/4.38/107.8

 

 

 

b.   Hasil Ro Thorax 08 September 2017

 

Deskripsi: Jantung tidak membesar. Cardiothoracic ratio <50%. Aorta dan mediastinum superior tidak melebar. Trakea di garis tengah. Kedua hilus tidak menebal. Corakan bronkovaskular di suprahiler paru kanan bertambah. Infiltrat di lapangan atas paru kanan. Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal. Tulang-tulang kesan masih baik.

 

Kesimpulan: Corakan bronkovaskular di suprahiler paru kanan bertambah. Tidak tampak nodul pada paru. Tak tampak kelainan radiologis pada jantung.

 

Saran: Top lordotik

 

 

 

c.    Hasil  USG 11 September 2017

 

Deskripsi: Uterus antefleksi, bentuk dan ukuran normal. Miometrium homogen. Kavum uteri tidak berisi massa abnormal. Stratum basalis endometrium regular, tipis (<1mm). Endoserviks dan portio normal. Kedua ovaria bentuk dan ukuran normal. Tidak tampak massa abnormal pada kedua adneksa. Di daerah periuretra kanan (kranial dari vagina) terdapat massa padat dengan bentuk dan tepi ireguler, ukuran 32x30mm, berasal dari massa malignancy. Tidak terdapat pembesaran KGB paraaorta dan parailiaka bilateral.

 

Kesimpulan:  massa padat di daerah periuretra kanan (kranial) dari vagina sesuai dengan malignancy

 

 

 

d.   Hasil MRI Abdomen Atas dan Bawah/Pelvis 14 September 2017

 

Telah dilakukan pemeriksaan MRI abdomen atas-bawah, tanpa dan dengan pemberian kontras intravena Gadobutrol 5cc, dengan hasil sbb:

 

Perbandingan: tidak ada

 

Tampak massa padat berbatas tidak tegas tepi ireguler, hipointens pada T1WI, hipo-hiperintens pada T2WI, FS, menyangat inhomogen pasca kontras, restriksi difusi pada DWI, curiga berasal dari dinding anterior vagina, berukuran +/- 4.4x5x7.4cm. Ke superior massa tampak menginfiltrasi dinding inferior buli dan masuk ke buli. Batas massa dengan uterus dan serviks masih dapat diidentifikasi. Dinding buli tampak ireguler. Terpasang balon kateter intra buli. Tampak divertikel pada dinding lateral buli sisi kanan berukuran +/- 1.4x1x1.2 cm. Tampak KGB di paraobturator kiri dan inguinal kiri dengan ukuran <1cm. Liver ukuran dan letak normal, permukaan licin. Tampak multipel lesi kistik di segmen 6 dan 8 hepar dengan diameter +/- 0.5cm. Duktus bilier intra dan ekstra hepatik tidak melebar. Vena porta normal. Kandung empedu memperlihatkan bentuk, ukuran dan tepi yang licin serta intensitas signal yang homogen. Limpa ukuran normal, tepi regular dan intensitas signal parenkim homogen. Pankreas ukuran dan letak normal. Kaput, korpus dan kauda dengan intensitas signal homogen. Duktus pancreatikus tak melebar/menyempit. Kedua ginjal ukuran dan posisi normal. Parenkim ginjal menunjukkan struktur internal yang normal. Pelvis renis dan kalises normal. Tak tampak pelebaran pelviokalises maupun ureter. Kedua adrenal posisi dan ukuran normal. Aorta dan daerah paraaorta tampak normal, tak tampak limfadenopati. Struktur vaskular pelvis minor baik. Tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening. Bentuk dan artikulasi caput femoris dan asetabulum normal, bone marrow normal. Tidak terlihat kelainan pada soft tissue.

 

Kesimpulan: massa padat kistik dengan karakterisasi maligna, curiga berasal dari dinding anterior vagina dan meluas ke buli, disertai dengan limfadenopati di inguinal dan paraobturator kiri dengan ukuran <1cm. Batas massa dengan uterus dan serviks masih dapat diidentifikasi. Divertikel buli. Multipel lesi kistik di segmen 6 dan 8 hepar. Tidak tampak gambaran metastasis pada hepar dan organ-organ intraabdomen lainnya.

 

 

 

e.    Hasil Patologi Anatomi 11 Oktober 2017

 

Makroskpik: Terima 1 kantong atas nama Mulyanah tanpa keterangan tambahan berisi jaringan compang camping volume lebih kurang 1.5cc, coklat, kenyal, bungkus, semua cetak, 1 kaset

 

Mikroskopik: Sediaan biopsi dengan keterangan klinik “suspek ca vagina” terbatas jumlahnya, terdiri atas keping-keping jaringan dilapisi epitel skuamosa dengan stroma jaringan ikat mengandung kolam-kolam musin ireguler tanpa dilapisi epitel. Setempat-setempat pada genangan musin tersebut tampak kelompokan kecil sel berinti pelomorfik ringan, hiperkromatik dengan sitoplasma eosinofilik. Tidak ditemukan mitosis.

 

Topografi: C52.9                                                  Morfologi: M8480/3

 

Kesimpulan: histologik menunjukkan gambaran suatu Karsinoma Musinosum.

 

Catatan:

 

- Karsinoma musinosum primer di vagina sangat jarang.

 

-    Kemungkinan suatu tumor sekunder tidak dapat diabaikan. Mohon korelasi klinis, adakah tumor di tempat lain?

 

 

 

Diskusi : evaluasi hasil PA karena kasus jarang

 

 

 

 

 

 

 

Diskusi

 

 

 

Karsinoma vagina invasif primer terjadi pada 1 - 2% dari selruh keganasan ginekologi. Dari data ini, 90%adalah karsinoma sel skuamosa dan 5% adalah adenokarsinoma. Adenokarsinoma  vagina sangat jarang, dan harus dibedakan dari kejadian metastasis dari uterus, saluran gastrointestinal, payudara, dan tempat lain. Ada beberapa tipe adenokarsinoma, misalnya papiler, musin, dan sel jernih. Adenokarsinoma musin primer adalah bentuk yang paling jarang.

 

Terapi radiasi merupakan pilihan terapipada kebanyakan kasus kanker vagina, berdasarkan efektifitas yang telah ditunjukkan selama pemberain terapi bersamaan dengan morbiditas rendah yang dapat diterima. Pada publikasi dikatakan modalitas terapi utama adalah radiasi, dengan pembedahan dilakukan pada stadium dini.

 

Pada kasus dengan batas sayatan positif, terapi ajuvan radiasi sebaiknya dipertimbangkan. Walaupun dikatakan rekomendasi pembedahan pada kanker stadium I, beberapa melakukan pendekatan yang lebih konservatif, eksisi luas atau vaginektomi partial dengan atau tanpa diseksi limfonodi inguinal atau pelvis. Luaran yang membaik, seperti dikatakan pada 5-year disease free survival adalah dimana dilakukan kombinasi pembedahan dengan radioterapi. Pada analisis 44 pasien dengan stadium I di Mayo Clinic, 5-year survival setelah pembedahan saja, radioterapi saja, atau kombinasi adalah 85, 65, dan 100%.

 

Bila radioterapi dikombinasikan dengan pembedahan, sebiaknya mencakup brakhiterapi, dan bila memungkinkan whole pelvis irradiation, tergantung oada luas dan lokasi pda stadium I. Peranan kemoterapi (biasanya dengan 5-fluorouracil dan/atau mitomycin-C) diberikan pada stadium lanjut. Karena peranannya yang terbatas pada penanganan stadium awal, biasanya kemoterapi tidak direkomendasikan sebagai terapi rutin. Pada kasus dengan invasi vaskular pada reseksi tumor, radioterapi sebaiknya diberikan setelah pembedahan. Tujuannya adalah untuk mengeradikasi mikrodeposit tumor secara hematogen dan menurunkan risiko kegagalan terapi.

 

Kesimpulan:

 

-    Akan dilakukan konsul urologi

 

-    Diskusi ulang apakah sympthom palliation untuk menentukan rencana selanjutnya radiasi atau operasi

 

,