Case Conference November 15th 2017

15-Nov-2017, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

KONFRENSI KASUS PATOLOGI

I.     Resume Kasus

Ny X

Hasil patologi anatomi post histeroskopi tanggal 06/09/2017: histologik sesuai dengan jaringan endometrium fase sekresi dan sesuai dengan Polip endoserviks.

 

II.  Deskripsi Kasus:

Pasien dengan perut membesar sejak 7 tahun  yang lalu, karena keluhan kaki membengakak kontrol ke RS Hermina dikatakan mioma dan disarankan CT Scan. Hasil CT Scan : morfologi sugestif maligna DD/ Ca Endometrium. Pasien kemudian dirujuk ke RSCM pada tanggal 24 Juli 2017. Riwayat perdarahan disangkal. Dilakukan pemeriksaan USG pada tanggal 2 Agustus 2017 dengan hasil massa malignancy kavum uteri yang mencapai lapisan serosa uterus.  Kemudian dilakukan histeroskopi pada tanggal 5 September 2017 dengan hasil endometriosis atropi dan sinekia, serta polip endoserviks. Lalu dilakukan tindakan biopsi endometrium serta polipektomi. Kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi pada tanggal 6 September 2017 dengan hasil histologik sesuai dengan jaringan endometrium fase sekresi dan sesuai dengan Polip endoserviks.

 

III.             Pemeriksaan fisik 05/09/2017

Keadaan umum: CM

TD: 170/90 mmHg, N: 84x/m, R: 20x/m, t: 36,5^oC               

 

Status generalis:

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Paru: vesikuler, ronkhi dan wheezing negatif

Jantung: bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur dan gallop

Abdomen: teraba massa padat setinggi pusat

Ekstremitas: akral hangat, edema tungkai +/+

 

Status ginekologis:

Inspeksi: vulva/urethra tenang

RVT : uterus teraba membesar, berbenjol ukuran 15 x 12 x 10 cm, mobilitas terbatas, mukosa rektum licin

 

IV.             Pemeriksaan Penunjang:

a.    Laboratorium 30/10/2017

DPL: 12.6/37.2/9510/329000

Diff: 0.5/5.6/68.5/18.1/7.3

PT 10.1 (10.9) APTT 31.4 (31.5)

SGOT/SGPTL: 12/8

Albumin: 3.39

Ur 55 Cr 0.90 eGFR 74.3

GDP: 161 GD2PP: 241

Na/K/Cl: 146/4.74/108.5

 

b.   Hasil CT Scan Lower Abdomen Dengan Kontras RS Hermina Jatinegara 22/06/2017

Hepar ukuran normal. Uterus ukuran membesar ±14x17.5x16.7cm, permukaan relatif regular. Endometrial line tidak jelas, ireguler disertai penyengatan kuat. Tampak komponen kalsifikasi dan kistik. Kavitas uteri berdilatasi. Terlihat omental cake perilesi, fatstranding di sekitarnya, serta curiga infiltrasi ke dinding anterior abdomen, tak tampak lesi fokal maupun penyangatan patologis parametrium. Tampak pembesaran KGB obturator, parailiaka dan inguinal bilateral serta paraaorta. Tak tampak ascites. Buli ukuran dan bentuk normal, tak tampak penebalan maupun batu. Intestinal yang tervisualisasi tidak memperlihatkan obstruksi. Hepar ukuran normal, permukaan regular. Sistem bilier dan vaskular intra dan ekstrahepatik normal. Tak tampak nodul maupun penyangatan patologis. Tak tampak efusi pleura. Kantung empedu ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu. Pankreas ukuran normal, tak tampak penyengatan patologis maupun dilatasi duktus pankreatikus. Lien ukuran normal permukaan regular, tak tampak penyangatan patologis. Aorta caliber normal. Ginjal bilateral ukuran normal, fungsi baik, ketebalan korteks normal. Sistem pelviokalises tak berdilatasi. Tak tampak batu/SOL. Ureter bilateral caliber normal. Tak tampak tanda obstruksi, kinking maupun batu intralumen. Tulang intak.

Kesimpulan: Pembesaran uterus dengan abnormalitas endometrium, disertai limfadenopati lokoregional tersebut diatas, omental cake, invasi jaringan lunak dinding abdomen. Morfologi sugestif maligna DD/ Ca endometrium.

 

c.    Hasil USG 02/08/2017

Deskripsi: Uterus antefleksi ukuran membesar. Di dalam kavum uteri terdapat massa padat, inhomogen berukuran 153x101mm, berasal dari massa malignancy kavum uteri. Massa mencapai lapisan serosa uterus. Stratum basalis endometrium sulit dievaluasi. Endoserviks dan portio normal. Kedua ovaria, bentuk dan ukuran normal. Tidak tampak massa abnormal pada kedua adneksa. Tidak terdapat asites. Liver dan kedua ginjal normal.

Kesimpulan: Massa malignancy kavum uteri. Massa mencapai lapisan serosa uterus.

 

 

 

d.   Hasil Histeroskopi 05/09/2017

Serviks                                           : Polip endoserviks

Permukaan                                      : Reguler (licin)

Massa (lokasi, ukuran, tindakan)    : Polip endoserviks ±1cm

Ovula Nabothi                                : tidak ada

Kanalis Servikalis                         : licin

Kavum uteri

Bentuk kavum uteri                        : Tampak sinekia

Kelainan (septum, dll)                    : Sinekia

Polip (lokasi, ukuran, tindakan)     : tidak ada

Mioma (lokasi, ukuran, tindakan)  : tidak ada

Massa (lokasi, ukuran, tindakan)    : tidak ada

Endometrium

Permukaan endometrium               : tipis (atrofi)

Sesuai fase                                      : -

Ostium tuba

Kiri                                                 : tidak tampak

Kanan                                             : normal

Diagnosis Pasca-Histeroskopi        : endometritis atrofi dan sinekia. Polip endoserviks

Pemeriksaan PA                             : Ya

Tindakan                                        : biopsi endometrium dan polipektomi

 

 

 

e.    Hasil Patologi Anatomi 06/09/2017

Makroskopik: Volume fiksasi 10x volume jaringan. Tanggal potong: 06-09-2017 pukul 14.00.

Terima 2 botol atas nama Handayani S.

I. Botol dengan keterangan “Endometrium” berisi jaringan compang camping ukuran volume lebih kurang 0.5cc, putih kekuningan, kenyal, bungkus, semua cetak, 1 kaset.

II. Botol dengan keterangan “polip endocervix” berisi 1 buah jaringan ukuran 1.2x0.4x0.2cm, kuning, kenyal, bungkus, semua cetak, 1 kup 1 kaset

Mikroskopik:

I. Sediaan dengan keterangan “Endometrium” terdiri atas keping-keping jaringan endometrium tanpa epitel pelapis permukaan. Kelenjar endometrium berbentuk tubular, sebagian berkeluk, dilapisi epitel kolumnar selapis, inti sel uniform, terletak di basal. Sitoplasma eosinofilik, sebagian mengandung vakuol subnuklear dan supranuklear. Stroma selular, agak sembab, menunjukkan predesidualisasi.

II. Sediaan dengan keterangan “polip endocervix” terdiri atas keping-keping jaringan endoserviks berbentuk polipois, seluruhnya dilapisi epitel kolumnar selapis. Kelenjar endoserviks dilapisi epitel kolumnar tinggi, inti sel uniform, terletak di basal. Sitoplasma mengandung musin.

Topografi: C53.9                               Morfologi: H622.7

Kesimpulan:

I. Histologik sesuai dengan jaringan endometrium fase sekresi

II. Histologik sesuai dengan Polip endoserviks

 

f.     USG Doppler Ekstremitas 18/09/2017

Telah dilakukan pemeriksaan USG Color Doppler ekstremitas bawah bilateral, hasil sbb:

Perbandingan: tidak ada

Kaliber vena di setinggi sapheno-femoral junction kanan-kiri, v. femoralis komunis kanan-kiri, v.femoralis superfisialis, v.poplitea kanan-kiri dan v.tibialis anterior et posterior kanan-kiri masih dalam batas normal. Tidak tampak penebalan dinding maupun thrombus intraluminer pada vena-vena tersebut di atas. Pada tindakan kompresi sistem vena-vena tersebut kolaps total. V. tibialis posterior kanan-kiri sulit di evaluasi. Pada uji augmentasi tampak respon aliran darah di kedua vena menunjukkan respon baik. Pada uji valsava tidak tampak refluks pada vena kedua tungkai.

Kesimpulan: Tidak tampak tanda-tanda gambaran DVT maupun CVI pada vena kedua tungkai.

 

 

 

g.    Hasil Ro Thorax 30/10/2017

Deskripsi: Jantung membesar, cardiothoracic ratio 55%. Aorta dan mediastinum tidak melebar. Trakea relatif di tengah. Kedua hilus tidak menebal. Corakan vaskular kedua paru masih baik. Tidak tampak infiltrate/nodul. Lengkung diafragma licin dan sinus kostofrenikus lancip. Tulang-tulang yang tervisualisasi optimal kesan intak.

Kesimpulan: Kardiomegali. Tak tampak kelainan radiologis pada paru.

 

 

 

Diskusi

 

Diperkirakan sebanyak 40000 kasus keganasan pada korpus uteri terdiagnosis di Amerika Serikat pada tahun 2007. Di antara pasien dengan tumor endometrium, kira-kira 95% memiliki keganasan epitelial, sementara 3 - 5%  memiliki sarkoma uteri. Penegakan diagnosis neoplasma  uteri ini adalah melalui sampling endometrium., yang dapat dilakukan melalui tindakan di poliklinik ataupun kuretase di kamar operasi. Kedua tehnik memiliki akurasi yang tinggi dalam mendeteksi keganasan epitel pada uterus. Akan tetapi, sarkoma uteri biasanya berasal dari lapisan myometrium dan lebih sulit untuk didapatkan jaringannya pada sampling endometriu yang standar. Sehingga, prosedur tambahan diperlukan, bila sampling endometrium menunjukkan hasil jinak, tetpi kecurigaan terhadap kanker tetap tinggi.

Leiomiosarkoma biasanya terdiagnosis preoperatif berdasar pada gejala klasik, yaitu pembesaran mioma yang cepat pada pasien pasca menopaus. Akan tetapi, diagnosis leiomiosarkoma jarang ditemukan pada wanita  yang akan dilakukan operasi karena kecurigaan mioma yang membesar. Pada suatu serial kasus dimana 1432 pasien dicurigai leiomioma, leiomiosarkoam hanya ditemukan pada 7 (0.5%) pasien. Semua pasien ini memiliki sampling endometrium negatif pre operatif.  Pada studi yang dilakukan Banshal, sampling endometrium memprediksi secara tepat kecurigaan leiomiosarkoma pada 67% kasus. Sampling endometrium memprediksi dengan tepat diagnosis histologi karsinosarkoma (58.8%), leiomiosarkoma (66.7%), dan sarkoma lain (53.3%) Pasien dengan karsinosaroma lebih sering dilakukan sampling preoperatif, dibanding leiomiosarkoma (77% vs. 33%) (p=0.001). Karsinosarkoma biasanya berasal dari endometrium dan kemungkinan dilakukan biopsi karena keluhan perdarahan iregular, dan lebih mungkin dideteksi dari sampling endometrium.

Identifikasi yang tepat  dari sarkoma uteri dapat memberikan perencanaan pebedahan yang tepat. Mengingat sifatn dari tumor mesenkim yang agresif, evaluasi terhadap metastasis sistemik harus diperhatikan pada pasien dengan diagnosis pre operatif sarkoma uteri. Dapat dilakukan CT atau MRI untuk memprediksi keganasan invasif.

Diagnosis histopatologis untuk leiomiosarkoma uteri biasanya ditandai konstelasi mikroskopik hiperseluler, nukleus atipik berat, angaka mitosis tinggi, biasanya melampaui 15 gambaran mitosis per 10 HPF. Satu atau lebih gambaran klinikopatologi seperti usia peri- atau pasca menopaus, mertumbuhan ekstrauteri, ukuran besar ( di atas 10 cm), batas infiltratif, nekrosis, dan gambaran mitosis atipik biasanya ada.

 

 

Referensi

 

N Banshal et al. The utility of preoperative endometrial sampling for the detection of uterine sarcomas. Gynecologic Oncology 110 (2008) 43–48

E D’angel, J Pratt. Uterine sarcomas: A review. Gynecologic Oncology xxx (2009) xxx–xxx

 

 

 

 

,