Case Conference September 6th 2017

06-Sep-2017, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

KONFERENSI KASUS

KARSINOSARKOMA OVARIUM PROGRESIF DENGAN METASTASIS DINDING ABDOMEN, POST SALPINGOOFOREKTOMI DEKSTRA 1 TAHUN YANG LALU DILANJUTKAN KEMOTERAPI CYCLOPHOSPHAMIDE CISPLATIN 6 SIKLUS, POST OPTIMAL DEBULKING 2 BULAN YANG LALU

Ny. X

 

        I.  Deskripsi kasus

     Pasien menjalani operasi ooforokistektomi dekstra pada tanggal 19 Oktober 2016 di RS PMI Bogor dengan hasil PA adenokarsinoma tipe endometrioid. Pasien kemudian dirujuk ke RSCM, dan dilakukan review PA dengan hasil yang sama. Hasil USG FM di RSCM pada tanggal 15 November 2016 memberikan hasil mioma uteri intramural dengan nonvisual ovarium. Pasien juga telah menjalani MRI pelvis pada tanggal 30 November 2016 dengan hasil tidak tampak lesi maupun penyangatan patologis yang mengesankan suatu massa di region pelvis serta tidak tampak limfadenopati pelvis. Pasien kemudian menjalani kemoterapi dengan regimen cyclophosphamide cisplatin mulai 14 Desember 2016 hingga 11 April 2017. Evaluasi USG dilakukan pada saat kemoterapi pada 16 Februari 2017 dengan hasil uterus dan kedua adneksa normal dengan massa padat suprafascia curiga massa penyebaran. Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan FNAB pada tanggal 28 April 2017 pada massa tersebut dengan hasil positif anak sebar adenokarsinoma. Pasien kemudian menjalani MRI pelvis pada tanggal 10 Mei 2017 dengan hasil tampak massa sugestif maligna di muskulus rektus abdominis kiri, suspek metastasis, dan MRI abdomen pada 16 Juni 2017 dengan hasil tidak tampak kelainan radiologis pada abdomen atas, massa di inguinal kiri menyangat ukuran 5,4x4,4 cm. Pasien kemudian menjalani operasi pada tanggal 6 Juli 2017 dengan tindakan laparotomi debulking, total abdominal hiseterektomi, salpingoooforektomi sinistra, ommentektomi, dan eksisi massa subfascia. Hasil patologi anatomi operasi tersebut adalah sarcoma high grade pada musculus rectus abdominis, kemungkinan suatu tumor residif tidak dapat diabaikan, tidak ditemukan massa tumor di uterus, ovarium kiri, dan omentum. Sediaan hitopatologik sebelumnya (tumor ovarium kanan) telah dinilai ulang, ditemukan gambaran tumor bifasik dengan komponen karsinoma dan sarcoma. Gambaran ini dapat ditemukan pada tumor karsinosarkoma. Tumor yang saat ini dominan gambaran sarcoma. Pasien control post operasi pada tanggal 21 Agustus 2017 mengeluh teraba benjolan lagi di dinding perut bagian atas dari tumor sebelumnya yang telah dioperasi. Pemeriksaan fisik menunjukkan massa tumor teraba terfiksir di regio umbilical kanan dengan diameter kurang lebih 5 cm. Hasil diskusi tumor board pada tanggal 30 Agustus 2017 memutuskan pasien untuk direncanakan manajemen dengan join conference dengan bagian Bedah Plastik. Pasien direncanakan MRI ulang dengan kontras pada tanggal 4 September 2017 untuk menilai massa dan tindakan selanjutnya.

 

      II.  Pemeriksaan fisik 21 Agustus 2017

a.      Status generalis:

CM, TD: 119/83 mmHg, N: 100 x/min, T: 36,5 C, RR: 20 x/min,

Kepala: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Dada: simetris, sonor

Paru-paru: vesikuler pada ke dua lapang paru, tidak ada wheezing atau ronki

Jantung: tidak ada murmur atau gallop

Perut: supel, bising usus baik, tidak ada ascites, teraba massa di dinding abdomen dengan ukuran 5 cm, tidak berbatas tegas, terfiksir.

b.      Pemeriksaan ginekologi:

RVT: Vulva dan urethra normal, dinding vagina licin, tunggul vagina normal, TSA normal, mukosa rectum normal, tidak teraba massa tumor.

                                                                               

    III.  Pemeriksaan Penunjang

Review patologi anatomi 15 November 2016

Macroscopik: 6 blok + 4 slide PA No 161820

Mikroscopik: review slide sediaan dan blok paraffin menunjukkan hasil yang sama yaitu dinding kista dilapisi selapis sel epitel dan beberapa lapis hemosiderofag. Pada stroma dinding kista, terdapat bagian yang mengandung massa tumor dengan struktur padat, glandular, papiler, dan kribiform dengan inti pleomorfik, hiperkromatik/vesikuler, kromatin kasar, nucleus sekunder yang menonjol, dengan mitosis, dan sitoplasma eosinofilik. Tidak tampak massa di tuba dan fimbria.

Kesimpulan: secara histologis tidak berbeda dengan diagnosis sebelumnya, kista endometriosis dengan fokal adenokarsinoma tipe endometrioid. Kista paratuba.

 

USG FM 15 November 2016

Mioma uteri intramural (kecil) dan non visual kedua ovarium

 

MRI 30 November 2016

Tidak tampak lesi maupun penyangatan patologis yang mengesankan suatu massa di regio pelvis saat ini, tidak tampak limfadenopati regional pelvis

 

USG FM 16 Februari 2017

Deskripsi: Uterus bentuk dan ukuran normal, agak berbenjol. Di korpus belakang terdapat massa hiperekoik dengan batas tidak tegas, ukuran 25 x 16 mm, berasal dari adenomiosis (lama). Kavum uteri tidak berisi massa abnormal. Stratum basalis endometrium reguler, tebal 4 mm. Endoserviks dan portio normal.

Non visual kedua ovaria (post SOB).

Tidak tampak massa abnormal pada kedua adneksa.

Liver dan kedua ginjal normal. Tidak terdapat asites.Tidak terdapat pembesaran KGB paraorta dan parailiaka bilateral.

Lain-lain: Di daerah sayatan operasi sisi kiri, pada daerah supra-fasia terdapat massa padat dengan bagian kistik, bentuk dan tepi ireguler, ukuran 28 x 20 mm. Massa mengandung vaskular tipe arterial.

Kesimpulan: Uterus dan kedua adneksa normal. Massa padat supra fasia. Curiga massa penyebaran.

 

 

 

 

 

FNAB 28 April 2017

Positif, anak sebar adenokarsinoma

 

MRI 10 Mei 2017

Perbandingan: MRI pelvis tanggal 30 November 2016

Tampak massa padat inhomogen berbatas tidak tegas dengan komponen nekrotik yang menyangat heterogen pasca pemberian kontras di m. rektus abdominis kiri, berukuran +/- 2,8 x 3,6 x 3,4 cm (AP-LL-CC). Massa melibatkan lemak subkutis dan lemak intraperitoneal. Pada DWI tampak restriksi difusi pada massa. Tidak tampak lesi patologis di regio adneksa. Struktur uterus normal. Intensitas normal, tidak tampak lesi patologis. Tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening parailiaka dan paraobturator. Tampak kelenjar getah bening kecil dengan hilus sentral di inguinal kanan berukuran 0,7 cm. Pelvic inlet tampak normal, sayap os ilium dan m. iliopsoas bilateral simetris baik. Struktur usus-usus tak tampak kelainan, tidak ada tanda yang menunjukkan penebalan dinding usus atau massa. Vesika urinaria tampak distensi dan normal dengan dinding yang tidak menebal. Tak tampak massa ataupun indentasi dasar buli-buli. Struktur baskular pelvis minor baik. Bentuk dan artikulasi caput femoris dan asetabulum normal, bone marrow normal.

Kesimpulan: Status follow up ca ovarium pasca operasi, dibandingkan MRI sebelumnya, saat ini tampak massa sugestif maligna di m. rektus abdominis kiri, suspek metastasis. Tidak tampak limfadenopati signifikan di rongga pelvis.

 

MRI 16 Juni 2017

Deskripsi:

Hepar bentuk dan ukuran baik. Densitas parenkhim homogeny. Tak tampak lesi fokal patologis. Vena porta, vena hepatica dan sistem biliar tidak melebar. Tak tampak asites maupun efusi pleura. Kandung empedu bentuk dan ukuran baik. Pankreas bentuk dna ukuran baik, tak tampak lesi fokal. Duktus pankreatikus tidak melebar. Tak tampak kalsifikasi. Limpa bentuk dan ukuran baik, densitas homogeny. Vena lienalis tidak melebar. Kedua ginjal bentuk dan ukuran baik. Tak tampak batu, massa, maupun pelebaran sistem pelvikokalises. Kelenjar supra renal tidak membesar. Gaster dan usus-usus baik. Aorta caliber baik, tak tampak dilatasi. Kelenjar limfe para aorta tidak membesar. Tampak massa pada inguinal kiri yang menyangat pasca pemberian kontras ukuran 5,4 x 4,4 cm.

Kesimpulan: Tidak tampak gambaran metastasis hepar. Tak tampak kelainan radiologis radiologis pada abdomen atas. Massa pada inguinal kiri yang menayngat ukuran 5,4 x 4,4 cm.

 

 

 

 

 

Patologi Anatomi 6 Juli 2017

Makroskopik: Diterima 2 kantong dengan deskripsi Trimo Asmarani.

I.        Kantong dengan keterangan “uterus+tuba+ovariumkiri”, berisi 1 jaringan berasal dari uterus, ukuran 7 x 4.5 x 2.5 cm, coklat, solid, elastic, belum dibelah. Pada pemeriksaan diperoleh kanalis servikalis sempit, massa tumor dan kista tidak ditemukan. Rongga uterus normal, dan tidak ada massa tumor. Ketebalan dinding 1-2 cm. Tuba kiri dengan panjang 5 cm, diameter 0,3-0,5 cm, putih kecoklatan, elastic. Fimbria ditemukan, ovarium berukuran 2 x 1.8 x 0.5 cm, putih kecoklatan, elastic, dengan permukaan licin. Pada pemeriksaan diseksi, massa tumor dan kista tidak ditemukan.

IA. Ektoendocervix, 1 kup, 1 kaset

IB. Endometrium, 1 kup, 1 kaset

IC. Tuba kiri dan fimbria, 2 kup, 1 kaset

ID. Ovarium kiri, 1 kup, 1 kaset

II. Kantong dengan catatan “massa subfasia yang menembus m. rektus abdominis kiri” mengandung 1 buah jaringan, ukuran 7 x 6 x 4.5 cm, coklat, solid, elastic, dengan penanda. Permukaan dilapisi lemak dan fascia. Pada saat dibelah, tampak masa tumor, putih, elastic, rapuh, dengan ditemukan perdarahan dan nekrosis. 3 kup, 3 kaset (IIA-IIC).

III. Kantong dengan keterangan “omentum”, berisi jaringan omentum ukuran 46 x 10 x 0.5 cm, kuning, elastic. Bagian padat tidak ditemukan. 3 kup, 3 cassette (IIIA-IIIC).

Mikroskopik:

I.      Sediaan histerektomi berisi jaringan uterus dan adneksa kiri. Jaringan uterus dengan ektoserviks dibatasi epitel skuamosa dan endoserviks dibatasi oleh epitel kolumner simple. Terdapat limfosit peradangan ringan di stroma. Preparasi endometrium menunjukkan jaringan endometrium atrofi, beberapa bagian dilapisi epitel kolumner simpleks. Kelenjar endometrium tersusun atas tubulus kecil, adneksa kiri dilapisi epitel kuboid, beberapa mengalami dilatasi. Stroma seluler. Preparasi adneksa kiri: ovarium tampak fibrotic, ditemukan korpus albikans. Preparasi tuba dengan plika datar dilapisi epitel simple bersilia. Lumen dikelilingi lapisan tebal otot.

II.      Sediaan pembedahan kantong II menunjukkan massa tumor primitive padat dalam pulau dengan penampilan vesikuler, kromatin kasar, hiperkromatik. Sitoplasma pucat hingga eosinofilik. Terdapat gambaran chondrosarkoma dan osteosarkoma. Ditemukan mitosis. Tumor menginfiltrasi otot dan jaringan ikat. Terdapat area perdarahan dan nekrosis dengan hemosiderofag. Pada semua sediaan tidak ditemukan tumor berbentuk struktur tubular yang jernih.

III.    Sediaan dari omentum mengandung jaringan lemak matur, jaringan ikat, dan vascular. Tidak ditemukan tumor pada sediaan ini.

Topography: C49.4                                 Morphology: M8800/3

Kesimpulan: Hasil histology menunjukkan gambaran high grade sarcoma pada muskulus rektus abdominis. Kemungkinan terdapat tumor residual. Masa tumor tidak ditemukan di uterus, ovarium kiri, dan omentum.

Penilaian ulang histopatologi nomor 1608965 (tumor ovarium kanan) telah dilakukan. Ditemukan tumor bifasik mengandung karsinoma (dominan) dan sarcoma. Hasil ini dapat ditemukan di tumor karsinosarkoma. Hasil tumor saat ini menunjukan gambaran tumor dengan bagian sarcoma yang dominan.

,