Case Conference July 26th 2017

26-Jul-2017, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

KONFERENSI KASUS PATOLOGI

Resume Kasus

Ny X

 

Keluhan utama: Pasien rujukan RS Pelni dengan keterangan suspek Ca Cervix. Pasien datang dengan keluhan perdarahan sejak 3 bulan SMRS dan sudah menopause selama 5 tahun. Pasien sudah dilakukan biopsi, hasil PA 3 April 2017 didapatkan servisitis kronik non spesifik, tidak tampak tanda ganas.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: CM

TD: 160/90 mmHg, N: 80x/m, R: 20x/m, t: 36^oC                   

 

Status generalis:

Mata : konjungtiva tidak anemis

Paru : vesikuler, ronkhi dan wheezing negative

Jantung : bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur dan gallop

Abdomen : datar, supel

Ekstremitas : akral hangat, tidak edema

 

Status ginekologis:

I : v/u tenang

Io : tampak sebagian massa rapuh, mudah berdarah di serviks —> biopsi

RVT : uterus ukuran normal, teraba serviks bernodul sampai 2/3 dinding vagina, nodul menginfiltrasi parametrium,  mukosa rektum licin

 

Patologi Anatomi 13/06/2017

Diagnosa Klinik: Ca cervix

Keterangan klinik: Pasien menjalani biopsi kedua. Pasien telah menjalani biopsi serviks dengan hasil cervicitis kronik non spesifik (4 April 2017). Klinis sesuai dengan Ca cervix.

Makroskopik: Terima 1 botol atas nama Sri Yuni Wijaya berisi jaringan tidak beraturan volume 1 cc, coklat, kenyal, bungkus, semua cetak 1 kaset.

Mikroskopik: Sediaan biopsi berasal dari serviks terdiri atas keping-keping jaringan yang sebagian dilapisi sel epitel skuamosa metaplasti. Pada stroma tampak sebukan padat limfosit. Pada keping ini dan pada keping yang lain tampak struktur kelenjar iregular yang dilapisi epitel kuboid selapis. Sel tumor berinti pleomorfik ringan-sedang, kromatin halus, sebagian vesicular dengan anak inti. Sitoplasma eosinofilik, mitosis ditemukan. Stroma fibrotik-desmoplastik, kebiruan bersebukan ringan limfosit. Tidak tampak gambaran invasive yang jelas pada sediaan ini.

Topografi:   C53.9                                             Morfologi:   M8140/1

Kesimpulan: Histologik menunjukkan gambaran terlihat berupa displasia keras kelenjar serviks/HCGIN sampai adenokarsinoma in situ.

Catatan: Mohon korelasi klinik, radiologi dan temuan intra tindakan.

 

Diskusi

Wanita yang dengan adenokarsinoma in situ ( AIS ) biasanya tidak memiliki gejala dan lesi diketahui saat skrining atau setelah kuretase endoserviks, punch biopsy serviks, konisasi atau eksisi loop saat pengobatan squamous intraepithelial lesion (SIL). Pada wanita yang menimbulkan gejala, keluhan yang paling sering terjadi adalah perdarahan pasca sanggama, perdarahan pasca menopaus atau perdarahan diluar siklus haid. Jarang sekali yang datang dengan keluhan cairan abnormal.

AIS sulit untuk dideteksi secara sitologi maupun melalui kolposkopi. Pada suatu penelitian, 42 wanita dengan AIS, hanya 45% wanita dengan atypical glandular cells (AGC) yang dapat dideteksi secara sitologi. Kasus lainnya terdeteksi melalui biopsi yang diambil untuk evaluasi SIL. Pada penelitian lain pada 36 wanita dengan AIS, abnormalitas glandular terdeteksi sitologi prediagnosis hanya pada setengah dari sampel.

Distribusi AIS pada serviks penting untuk menentukan manajemen klinis yang paling tepat pada penderita. AIS melibatkan baik permukaan maupun kelenjar, hampir pada semua kasus. Pada 65% kasus, melibatkan zona transformasi dan unifokal. AIS dapat meluas hingga 3 cm sampai ke kanalis servikalis.

AIS ditandai dengan adanya kelenjar endoserviks yang dibatasi oleh epitel kolumner atipik yang secara sitologi menggambarkan adenokarsinoma invasif, tapi dapat terjadi tanpa adanya suatu invasi. Sel-sel ini telah memanjang, berbentuk seperti cerutu, inti hiperkromatik dengan kromatingranular yang kasar. Jumlah sitoplasma sangat berkurang dengan musin intraseluler yang sangat sedikit. Hal ini menyebabkan peningkatan rasio inti : sitoplasma. Sel-selnya padat dan pseudostratified, membentuk dua atau lebih lapisan. AIS dapat melibatkan kelenjar secara fokal, multifokal, atau menyebar. Biasanya, beberapa kelenjar menunjukkan perubahan mendadak antara epitel normal dan AIS. Secara arsitektur, kelenjar AIS dapat memiliki banyak kantung dan lipatan pipler kompleks dan membentuk pola kribriformis secara fokal.

Ostor dkk telah menggambarkan dua histologi AIS. Satu adalah tipe endoserviks seperti telah dijelaskan di atas. Lainnya memiliki gambaran intestinal, yang berlawanan dengan tipe endoserviks, mukosa dengan sel goblet dan kadang sel Paneth. TIpe kolonik jarang dan biasanya berhubungan dengan AIS tipe endoserviks. Invasi harus dicurigai bila kelenjar yang terlibat meluas melampaui area glandular atau melewati kripta endoservikal terdalam yang tidak berhubungan. Sebagai tambahan, pada AIS seharusnya tidak terdapat desmoplasia atau reaksi stroma di sekitar kelenjar yang terlibat.

Sampai saat ini, pilihan pengobatan pada AIS adalah histerektomi. Walaupun terdapat beberapa penelitian yang mengevaluasi penderita pasca cone biopsy. Penelitian ini menunjukkan kemungkinan kecil terjadinya adenokarsinoma invasif dan AIS berulang pada wanita yang dilakukan cone biopsy dan memberikan batas sayatan yang bebas tumor. Pada suatu meta analisis menemukan bahwa dari 671 pasien yang dilakukan cone biopsy, 26% dengan batas  sayatan bebas tumor mengalami rekurensi dan 0,1% menjadi adenokarsinoma invasif. Sedangkan pada mereka yang batas sayatan tidak bebas tumor memiliki risiko lebh besar mengalami rekurensi atau adenokarsinoma invasif yang tak terdiagnosis. Berdasarkan penelitian ini, cone biopsy saja dapat menjadi pertimbangan terapi pada penderita AIS, terutama bagi mereka yang ingin mempertahankan fertilitasnya, bila batas sayatan bebas tumor.

 

 

 

,