Case Conference June 14th 2017

14-Jun-2017, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

CLINICAL PATHOLOGIC CONFERENCE

Nn. X

 

Deskripsi Kasus:

Pasien merupakan pasien rujukan RS Meilia dengan karsinoma, susp. Karsinoma endometrium. Pasien pernah memiliki riwayat operasi angkat Rahim pada tangal 09/05/2017 dengan diagnosis adenomyosis. Hasil histopatologi menunjukkan karsinoma yang belum jelas asalnya. Keluhan nyeri juga dirasakan setelah operasi hilang timbul. Nyeri dirasakan sampai setara VAS Score 3-4. Pasien memiliki riwayat menstruasi lama dan banyak. Pasien mengeluh dapat mengganti pembalut lebih dari 5 pembalut perhari. Siklus menstruasi pasien juga tidak teratur. Saat menstruasi pasien memiliki keluhan nyeri perut.

 

Pemeriksaan Fisik pada tanggal 31 Mei 2017 :

Status Generalis:

CM. TD: 123/71 mmHg, Nadi: 88 bpm, RR: 20x/m, T:36^oC, Tinggi badan 152cms, Berat badan 47kgs

Kepala : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik.

Leher: Limfonodi Supraclavicular (-/-)

Axilla: Limfonodi (-/-)

Thorax: benjola mammae (-/-) massa (-/-),  Bentuk dan gerakan hemithorax simetris

Paru: Suara dasar vesikuler pada kedua lapag paru, tapa disertai adanya mengi atau rales.

Jantung: Bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak ada murmur maupun gallop

Abdomen: tampak jahitan bekas operasi, tak teraba massa

Extremitas: Limfonodi inguinal  (-/-), akral hangat, CRT < 2 detik.

 

Status Ginekologis: 

Inspeksi: vulva uretra dalam batas normal

Inspekulo : tampak cervix ukuran 1x1x1cm,

Vaginal Touche: tidak dilakukan

Rectal Touche: korpus uteri tidak teraba, massa adneksa tidak teraba, parametrium lemas, mukosa rectum licin.

 

 

 

 

Hasil USG 02 Juni 2017

Deskripsi:

Tidak tampak uterus dan kedua ovaria (post HTSOB), tunggul vagina dalam batas normal. Tidak tampak massa abnormal di kedua adneksa. Tidak tampak pembesaran KGB para aorta dan KGB para iliaka. Tidak tampak massa/penyebaran di rongga abdominopelvis. Hepar dan kedua ginjal normal.

Kesimpulan:

 

Keganasan endometrium post HTSOB. Tidak tampak massa /penyebaran di rongga abdominopelvic

Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi 09 Mei 2017

Makroskopik :

Jaringan ukuran 12 cm x 10 cm x 10 cm putih abu-abu kenyal pembelahan kavum uteri kosong tebal dinding 2-8 c. Tidak ditemukan adanya porsio. Sebagian cetak 5 kaset.

Mikroskopik:

Sediaan berasal dari uterus terdiri atas jaringan yang mengandung massa tumor ganas yang infiltratif pada lapisan myometrium, tersusun berlobus-lobus yang dipisahkan oleh sekat jaringan ikat. Sel tumor berinti bulat atau oval, pleomorfik, vesikuler dengan anak inti kadang nyata, sitoplasma eosinofilik. Mitosis ditemukan invasi limfovaskuler ditemukan stroma fibrotik bersebukan sel radang kronik. Sediaan endometrium debagian dilapisi oleh epitel selapis kuboid. Kelenjar endometrium tampak berbentuk tubular dan sebagian melebar yang dilapisi epitel selapis kuboid sampai torak stroma seluler. Sebagian lagi telah berubah menjadi massa tumor yang sama dengan pada myometrium, segmen bawah Rahim agaknya bebas tumor.

Kesimpulan:

Histologik sesuai dengan karsinoma berdiferensiasi buruk yang sulit ditentukan asalnya. Bagaimana cervix?

 

Hasil Pemeriksaan review Patologi Anatomi 13 Mei 2017

Makroskopik :

Terima 9 Blok dan 9 Slide PA

Mikroskopik:

Sediaan review dengan PA 17PU1457 terdiri atas jaringan yang menunjukkan massa tumor ganas yang tersusun solid dan infiltratif diantara lapisan myometrium. Tampak massa tumor dipisahkan oleh sekat jaringan ikat. Sel tumor berinti bulat atau oval, setempat tampak bizzare, pleomorfik, vesikuler dengan anak inti nyata, sitoplasma banyak eosinofilik. Mitosis ditemuka.  invasi limfovaskuler ditemukan. stroma desmoplastik sebagian fibrotik bersebukan sel radang setempat berinti atipik. kelenjar endometrium berbentuk tubularsebagian melebar dilapisi oleh epitel selapis kuboid, sebagian bertumpuk dan berinti atipik, setempat tampak adanya bagian yang menyerupai peralihan endometriumnormal ke massa tumor.

Kesimpulan:

Histologik sesuai dengan karsinoma tidak berdiferensiasi yang berasal dari endometrium

Pemeriksaan imunohistokimia untuk kepastian diagnosis

 

 

Pendahuluan

Kanker endometrium adalah keganasan ginekologi yang paling umum terjadi di negara maju dan yang kedua paling umum di negara berkembang. Karsinoma endometrioid adalah subtipe histologis yang paling umum dan biasanya muncul pada tahap awal dengan perdarahan uterus yang abnormal. Hal ini terkait dengan prognosis yang baik. Tipe histologis lain dari karsinoma endometrium (misalnya serosa,clear cell) mungkin tidak hadir dengan perdarahan uterus dan biasanya didiagnosis pada stadium lanjut terkait dengan prognosis yang lebih buruk. Tahap diagnosis dan subtipe histologis karsinoma endometrium digunakan untuk menetapkan risiko berulang atau persisten ke risiko rendah, menengah, dan berisiko tinggi. Pada perawatan adjuvant untuk pasien dengan kanker endometrium berisiko menengah.

 

 

 

Diskusi

Setelah stadium operasi selesai, pasien berisiko menengah didefinisikan sebagai berikut:
Kanker terbatas pada rahim dan menyerang miometrium (subset stadium IA atau stadium IB) atau kanker yang menunjukkan invasi stroma serviks okultisme (tahap II). Kelompok ini memiliki risiko kekambuhan yang lebih tinggi daripada pasien yang tumornya terbatas pada endometrium. Namun, ini tidak termasuk wanita dengan kanker sel yang serosa atau jelas, yang dianggap tipe histologis berisiko tinggi.

Sebagian wanita dianggap memiliki risiko menengah atas berdasarkan kriteria patologis tertentu:
The Gynecologic Oncology Group (GOG) mendefinisikan risiko menengah atas berdasarkan usia dan tiga faktor patologis: adanya invasi miometrium yang dalam, histologi kelas 2 atau 3, atau adanya invasi ruang limfovaskular (LVSI). Wanita memiliki penyakit berisiko tinggi jika: ≥70 tahun dengan satu faktor risiko, usia 50 sampai 69 tahun dengan dua faktor risiko, atau usia ≥ 18 tahun dengan ketiga faktor risiko. Dalam percobaan GOG 99, dua pertiga dari semua rekurensi terjadi pada wanita yang memenuhi kriteria patologis ini.
Sebaliknya, Terapi Radiasi Pasca-Operatif pada percobaan Kanker Endometrium (PORTEC) menentukan risiko menengah yang tinggi oleh dua dari tiga faktor klinis yang ada saat ini: usia> 60 tahun, invasi miometrium bagian luar, dan histologi kelas 3. Dalam percobaan PORTEC-1, wanita yang menjalani pengamatan memiliki tingkat kambuhan yang lebih tinggi di panggul jika kriteria ini terpenuhi. Khususnya, kelompok berisiko tertinggi untuk kekambuhan (misalnya, grade 3, invasi miometrium bagian luar) tidak memenuhi syarat untuk perawatan pada percobaan ini. kriteria GOG digunakan untuk menentukan kelompok berisiko tinggi, namun ada satu kriteria yang digunakan untuk menentukan kelayakan percobaan klinis. Dengan tidak adanya kriteria risiko menengah atas, semua yang lain dianggap memiliki kanker endometrium berisiko menengah yang rendah. Keterlibatan segmen uterus yang lebih rendah - Keterlibatan kanker di segmen rahim bawah (LUS) dapat mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami keterlibatan nodal, walaupun faktor risiko independen untuk bertahan hidup tidak jelas. Kami tidak menganggap LUS melibatkan faktor risiko menengah.

Pilihan pengobatan adjuvant untuk wanita dengan penyakit berisiko menengah meliputi observasi atau terapi radiasi (RT). Pendekatan kami tergantung pada apakah ada faktor risiko atau tidak:
pengamatan setelah operasi daripada RT untuk wanita dengan penyakit berisiko menengah rendah karena mereka memiliki prognosis yang baik. Risiko RT ajuvan lebih besar daripada manfaat kelangsungan hidup pada populasi ini. RT disarankan daripada observasi dengan berisiko tinggi. Pasien-pasien ini berisiko tinggi mengalami kekambuhan lokal, dan risiko ini berkurang secara signifikan dengan ajuvan RT. Namun, RT ajuvan tampaknya tidak mempengaruhi kelangsungan hidup keseluruhan.
Beberapa ahli memilih untuk menawarkan kemoterapi kepada wanita dengan kanker endometrium berisiko menengah yang tinggi (yaitu invasi myometrial tingkat 3,> 50 persen, dengan bukti invasi ruang limfovaskular [LVSI]). Penggunaan pengobatan modalitas gabungan saat ini sedang dievaluasi dalam uji klinis.

Kejadian relaps  pertama yang lebih rendah dibandingkan dengan pengamatan saja (rasio hazard [HR] 0,46, 90% CI 0,19-1,11), yang tidak signifikan secara statistik. Tidak ada perbedaan dalam insiden kekambuhan jauh (1,5 berbanding 1,4 persen, HR 1,28, 95% CI 0,42-3,85).

Tidak ada perbedaan risiko kematian akibat kanker endometrium (HR untuk mortalitas 1,04, 90% CI 0,56-1,93). Namun, keseluruhan insiden kematian rendah (3 banding 2 persen, masing-masing).
Sejumlah pasien dengan tingkat toksikitas sedang sampai serius (grade 2 sampai 4) secara signifikan, termasuk hematologis (14 banding 5 persen), gastrointestinal (64 banding 5 persen), dan toksisitas kutaneous (15 berbanding 9 persen). Ada juga enam pasien yang diobati dengan RT yang mengalami obstruksi gastrointestinal serius dibandingkan dengan satu pasien di kelompok observasi.

Kemoterapi ajuvan merupakan alternatif untuk RT pada wanita dengan kanker endometrium berisiko tinggi untuk membenarkan morbiditas pengobatan.

Dalam satu percobaan, 425 wanita dengan kanker endometrium yang memiliki setidaknya 50 persen invasi miometrium secara acak diberikan pada pengobatan dengan RT panggul keseluruhan versus tiga atau lebih rangkaian kemoterapi siklofosfamid, doksorubiin, dan cisplatin (CAP). CAP tidak terkait dengan perbaikan dalam kelangsungan hidup bebas perkembangan (progression-free survival / PFS) atau OS. Namun, di antara wanita dengan penyakit berisiko tinggi (kanker endometrium kelas 3, invasi stroma serviks, atau kasus dengan sitologi peritoneal positif), CAP menghasilkan peningkatan tingkat PFS lima tahun (84 banding 66 persen, HR 0,44, 95% CI 0,20-0,97) dan OS (90 berbanding 74 persen, HR 0,24, 95% CI 0,09-0,69). Data lebih lanjut diperlukan sebelum kemoterapi dapat diberikan alih-alih RT pada wanita dengan penyakit berisiko tinggi. Kami mendorong partisipasi dalam uji klinis yang dirancang dengan tepat.
Perawatan modalitas gabungan (kemoradiasi) - Karena RT mengurangi risiko kekambuhan lokoregional namun tidak mengatasi risiko kekambuhan jauh, ada ketertarikan untuk menggunakan kombinasi pendekatan kemoterapi plus beberapa bentuk RT. Namun, tidak ada data berkualitas tinggi untuk menginformasikan risiko dan manfaat pengobatan untuk semua wanita dengan kanker endometrium berisiko tinggi. Beberapa data menunjukkan bahwa penambahan kemoterapi dapat memperbaiki hasil bagi wanita yang dianggap berisiko tinggi kambuhan jauh dan / atau vaginal (yaitu, invasi sepertiga myometrial, kelas 3, dan kehadiran LVSI). Oleh karena itu, adalah praktik kami untuk menawarkan kemoterapi pada wanita-wanita ini. Jika diberikan, kami menggunakan carboplatin dan paclitaxel selama tiga sampai empat siklus ditambah VBT.

 

Kesimpulan

Pada pasien ini dengan adanya keganasan endometrium dengan stadium I A hanya dilakukan observasi setelah melihat hasil review bahwa karsinoma endometrium tidak berdifferensiasi.

 

,

,