Case Conference May 3th 2017

03-Mei-2017, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

KONFRENSI KASUS PATOLOGI

Resume Kasus

Ny. U

Borderline mucinous ovary pada potong beku menjadi adenocarcinoma musinosum pada hasil PA

 

Keluhan utama: ada benjolan di perut.

Pasien mengeluh ada benjolan di perut sekitar 6 bulan lalu dan di RS Pelni dikatakan kista ovarium kemungkinan ganas. Pasien datang ke poli ginekologi onkologi RSCM dan direncakan untuk laparotomi VC. Pada tgl. 6 April 2017 dilakukan operasi laparotomi dengan hasil VC adalah borderline mucinous ovarian tumor, maka diputuskan dilakukan total abdominal hysterectomy, bilateral salphingectomy, omentectomy, appendectomy dan reseksi tumor pada rektum.  Pada tgl. 26 April 2017 pasien datang membawa hasil PA dengan kesimpulan histologi sesuai dengan karsinoma musinosum ovarium kanan, berdiferensiasi baik (detail pada data di bawah).

 

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: Baik, CM

TD: 140/70 mmHg, N: 75x/m, R: 20x/m, t: 36^oC                   

TB 159cm, BB 62kg.

Status generalis:

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Abd: luka operasi linea mediana, supel, tidak teraba massa

Status genitals:

Inspeksi: genitalia eksterna normal

Inspekulo: dinding dan tunggul vagina normal

RVT: dinding dan tunggul vagina normal, tidak teraba massa, TSA normal, ampulla rekti normal.

 

Pemeriksaan Penunjang sebelum operasi:

USG 09/02/2017

Uterus bentuk dan ukuran normal. Miometrium homogen. Cavum uteri tidak berisi massa abnormal. Stratum basalis endometrium regular, tipis: 2 mm. Portio dan endoserviks normal.

Di kranial kanan uterus terdapat massa kistik dengan bagian padat, bentuk tidak beraturan ukuran 160 x 100 x140 mm berasal dari neoplasma ovarium kanan. Massa mengandung neovaskularisasi (RI 0,36).

Ovarium kiri normal. Terdapat asites

Liver dan kedua ginjal normal.

Kesimpulan: asites dan neoplasma kistik dengan bagian padat ovarium kanan sesuai malignansi (keganasan)

 

Ro Thorax 17/02/2017

Kesimpulan :

Tidak tampak kelainan radiologis

Tidak tampak nodul metastasis pada kedua paru

 

MRI abdomen atas 23/02/2017

-          Massa kistik berseptasi dengan komponen padat di rongga pelvis hingga abdomen bawah, ukuran +/- 11,9 x 16,4 x 16 cm yang curiga melekat ke fundus uteri, sugestif maligna.

-          Massa hiperintens T1W, hipointens T2W di adnexa kanan, ukuran +/- 2,5 x 3,8 x 2,4 cm, dd / kista ovarium hemoragik.

-          Asites masif rongga abdomen hingga pelvis.

-          Tak tampak limfadenopati

 

Laboratorium 17/02/2017

Ca125: 71.7

 

Pemeriksaan Penunjang sebelum operasi:

Laporan pemeriksaan potong beku 06/04/2017

Jaringan: Terima 1 buah jaringan ukuran 17x16x11 cm, merah keputihan, kenyal, permukaan luar licin , berbenjol-benjol, multikistik. Pada pembelahan keluar cairan kuning kental, multikistik, tampak bagian padat dan berpapil, warna keabuan. DItemukan bagian tulang, keras.

Kesimpulan: Tumor borderline musinosum (kepastian tunggu blok paraffin)

 

PA RSCM 13/04/2017

Makroskopik

Terima 6 kantong an Kusmayanti

I.        Kantong dengan keterangan uterus dan tuba bersi 1 buah jaringan yang terdiri atas uterus dan tuba. Uterus uk 8x5,5x2,5, abu kecoklatan kenyal. Portio, vagina dan adneksa ditemukan. Pada pembelahan kanalis servikalis tidak menyempit, tidak melebar, ditemukan 2 buah (agaknya) mioma diameter 1,5 cm dan 1,7 cm intra mural. Putih, berjaras, berbatas tegas. Tuba kiri panjang 5 cm, diameter 0,6 cm, abu kecoklatan kenyal. Tuba kanan ukuran panjang 3,5 cm, diameter 0,5 cm, abu kecoklatan keyal, sebagian cetak.

II.      Kantong dengan keterangan “tumor ovarium kanan” berisi 1 buah jaringan ukuran 15x11x5,5 cm, abu-abu putihm kenyal. SUdah terbelah seperti kantong. Permukaan luar licin, massa tumor menonjol tidak ada. Pada pembelahan keluar cairan kental kecoklatan seperti jelly, berongga. Tampak kantong-kantong kistik berukuran diameter 0,3 cm sampai dengan 6x3x1,5 cm, putih kenyal, berisi cairan putih kental. Tebal dinding ovarium 0,1 cm sampai dengan 1 cm. Pada permukaan dalam melekat kantong-kantong kistik. Pertumbuhan papiler tidak ada, ditemukan bagian agak padat ukuran 5x3x2 cm kuning kecoklatan kenyal, sebagian cetak.

III.    Kantong dengan keterangan “tumor implant rectum” berisi 2 buah jaringan ukuran 3x2,5x4 cm dan 2,4x1,3x0,2 cm coklat keabuan kenyal, semua cetak

IV.    Kantong dengan keterangan “apendiks” berisi 1 buah jaringan apendiks ukuran 3,7x1,5x0,4 cm, kecoklatan kenyal. Permukaan luar licin, tidak dilapisi fibrin, serosa tidak menebal. Perforasi tidak ditemukan. Tidak ada bagian yang menyempit dan melebar. Pada pembelahan mukosa tidak erosive, ulseratif tidak ada. Lumen berisi sebagian fecalit. Sebagian cetak.

V.      Kantong dengan keterangan omentum berisi 1 buah jaringan berlemak ukuran 36x7x0,2 cm, kenyal. Sebagian cetak.

VI.    Kantng dengan keterangan sisa VC berisi 3 buah kassa tanpa keterangan Kassa masing-masing berisi jaringan ukuran mulai 2x0,2x0,1 cm sampai dengan 3x1,7x0,2 cm, abu-abu keputihan, kenyal, semua cetak.

Mikroskopik

II,VI. Sediaan operasi sisa potong beku dan jaringan baru berasal dari ovarium kanan menunjukkan tumor  kistik mutilokuler dengan struktur simple dilapisi kolumnar tinggi selapis, hingga menunjukkan pertumbuhan intralumen dilapisi epitel proliferative, membentuk papil-papil. DInding berupa jaringan ikat. Pada sampling lebih banyak jaringan, tampak kista-kista dilapisi epitel kolumnar tinggi membentuk struktur papiler kompleks intra kista, serta glandula konfluen (expansile) pada area > 10 mm². Sel tumor pada daerah ini berinti pleimorfik moderat, vesikuler, kromatin agak kasarm sebagian anak dengan anak inti. Sitoplasma mengandung musin, sebagian jernih. Mitosis ditemukan. Tampak pula jaringan ikat, stroma berserbukan hemosiderofag dan limfosit. Ditemukan celah-celah kolesterol.

I.  Sediaan operasi dengan keterangan uterus dan tubam menunjukkan sediaan vagina terdiri ats jaringan ikat dilapisi epitel skuamosa, tidak ditemukan massa tumor. Sediaan serviks terdiri atas ektoserviks yang dilapisi epitel skuamosa dan endoserviks yang dilapisi epitel kolumnar selapis. Kelenjar berbentuk tubularm stroma seluler. Myometrium mengandung pulau-pulau kelenjar dan stroma endometrium di antaranya. Sediaan tuba kiri menunukkan jaringan tuba dengan struktur plika mendatar.

III.  Sediaan operasi degan keterangan “tumor implant rectum” terdiri atas jaringan ikat dan jaringan lemak matur berserbukan padat sel radang akut, kronik, makrofag/foam cells dan sel datia. Ditemukan gambaran hiperplasia mesotel.

IV. Sediaan operasi dengan keterangan apendiks menunjukan jaringan apendiks yang dilapisi epitel kolumnar bersel goblet. Lamina propia bersebukan sel radang kronik.

V.   Sediaan operasi dengan keterangan “omentum” terdiri atas jaringan apendiks yang dilapisi lemak matur/berserbukan padat sel radang akut, kronik, makrofag/foam cells, dan sel datia. Setempat-setempat tampak hiperplasia mesotel.

Topografi: C55.9               Morfologi: M8480/3

Kesimpulan: Histologik sesuai dengan karsinoma musinosum, berdiferensiasi baik.

-    Rektum dan omentum menunjukkan peradangan kronik granulomatosa. Tidak tampak massa tumor

-    DItemukan pula adenomyosis uteri.

Anjuran: tidak ada.

 

Diskusi:

Pada pasien ini terdapat perbedaan hasil histologi untuk pembacaan saat potong beku pada saat operasi dengan hasil patologi anatomi post operasi sehingga tindakan operasi yang dilakukan tidak lengkap.

Menurut meta-analisis terbaru dari Cochrane 2016 menyatakan bahwa sensitivitas deteksi kanker ovarium ganas dibandingkan dengan borderline tumor atau tumor ovarium jinak adalah 90,0% (95% CI 87.6 - 92.0) dan spesifisitas 99,5% (95% CI 99,2 to 99,7), dengan analisis dalam subgrup pasien dengan malignant dan borderline tumor sensitivitas 94,0% (92,0 to 95,5) dan spesifitas 95,8% (92,4 to 97,8). Pada penelitian dengan 11.181 subyek penelitian ini juga didapatkan bahwa pada kasus-kasus borderline tumor akan menjadi kanker invasif pada hasil patologi akhir sekitar 21%.

 

Manajemen selanjutnya pada pasien adalah pemberian kemoterapi. Pada penelitian The Randomized Clinical Trial Adjuvant Chemotherapy in Ovarian Neoplasm (ACTION) dari the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) dengan 448 pasien dengan kanker ovarium stadium awal yang dirandomisasi untuk pemberian kemoterapi didapatkan bahwa kemoterapi dapat meningkatkan recurrence free survival tetapi tidak overall survival terutama pada pasien-pasien yang telah dilakukan optimal surgical staging. Optimal surgical staging merupakan faktor prognostik independen untuk kanker ovarium. Kematian akibat kanker ovarium pada penelitian ini terjadi lebih banyak pada pasien-pasien dengan non-optimal surgical staging (27% pada pasien yang tidak diberikan kemoterapi dan 14% pada yang diberikan kemoterapi). Pada pasien dengan optimal surgical staging, overall survival didapatkan meningkat pada pasien yang menerima kemoterapi ataupun tidak (hazard ratio of death = 1.89, 95% confidence interval = 0.99 to 3.60; overall two-sided log-rank test P = 0.05). Sehingga dapat disimpulkan bahwa surgical staging merupakan faktor prognosis independen pada pasien-pasien dengan kanker ovarium dan benefit untuk kemoterapi ajuvan tampak pada pasien-pasien dengan non-optimal staging.

,