Case Conference March 1th 2017

01-Mar-2017, Divisi Ginekologi Onkologi RSCM

Konferensi Bersama

1 Maret 2017

Ny Y      

 Pasien datang dengan keluhan nyeri haid sejak 11 th yang lalu. Sejak 5 th yang lalu nyeri haid bertambah dan menyebabkan sampai tidak bias beraktifitas. Pasien pernah dilakukan injeksi endrolin 1x .2 bulan yang lalu Pasien didiagnosis dengan chronic pelvic pain karena adenomiosisdan mioma uteri seromural dengan perlengketan genitalia interna.

 

Pasien manarch usia 12 tahun, haid teratur tiap bulan siklus 27-33 hari, lama 6 hari, ganti pembalut 4-5x per hari

 

Pasien menikah 1x selama 12 th,  P0A0

 

Pemeriksaan Fisik:

Status Generalis:

Keadaan umum: baik.

Tekanan darah:130/80mmHg, Nadi:80x/min, Pernafasan:20x/min, Suhu:36,8⁰ C

Tinggi badan: 165 cm, berat badan: 78 kg. BMI 28,65

Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Jantung: bunyi jantung I II normal, murmur tidak ada

Paru: vesicular, ronhki dan wheezing tidak ada

Abdomen: supple, nyeri tekan tidak ada

 

Extermitas akral hangat, tidak ada edema.

Pemeriksaan Penunjang

 

USG Transvaginal (08/02/17)

·         Uterus RF ukuran 16,5x4,32cm, tampak massa hipoechoic pada korpus posterior batas tidak tegas ukuran 5,83x4,32 ~ Adenomyosis dan massa hipoechoic batas tegas pada fundus corpus belakang ukuran 7,84x6,1cm dengan feeding artery ~ mioma uteri sero mural,

·         Tebal endometrium 3,8 mm

·         Ovarium kanan ukuran 1,91x1,51x2,03cm vol 3,1 cc tampak 2 buah folikel

·         Ovarium kiri ukuran 1,35x2,41x2,11cm ~ vol 3,6 ml tidak tampak folikel

 

USG fetomaternal (20/2/17)

·         Uterus membesar dan berbenjol. Terdapat massa hiperechoic di corpus depan dengan batas kurang tegas ukuran 39 mm, sesuai dengan adenomyosis. Terdapat massa hipoechoic dengan batas tegasdi corpus belakang ukuran 79 mm sesuai dengan miomata uteri

·         Kavum uteri tidak berisi massa normal

·         Stratum basalis endometrium regular tebal 3 mm

·         Endoserviks dan portio normal

·         Kedua ovarium bentuk dan ukuran normal

·         Tidak tampak massa abnormal pada kedua adneksa

·         Sliding sign negative, sesuai dengan perlengketan genitalia interna

 

Kesimpulan: Adenomiosis. Perlengketan genitalia Interna. Mioma uteri

 

MRI (10/2/2017)

·         Tampak massa dengan intensitas inhomogen di rongga pelvis retro uterine dan menyangat inhomogen pasca pemberian kontras. Massa berukuran 7,5x7,4x7,8 cm, dengan batas yang tidak tegas dengan rectum. Tak tampak infiltrasi massa ke lumen rectum. Massa terlihat menempel pada dinding pelvis kiri dan kanan, tak tampak destruksi os ischium maupun ilium kiri dan kanan. Tampak juga massa dengan intensitas dan penyangatan inhomogen pasca kontras di dinding posterior uterus. Massa berukuran 4,2x5,7x7,7 cm pada dimensi terbesarnya. Massa menyebabkan uterus terdesak ke anterior dan menekan vesica urinaria. Tak tampak massa di vagina

·         Vesica urinaria: dinding tak menebal, tak tampak gambaranmassa ataupun debris

·         Usus-usus tidak melebar, tak tampak gambaran penyangatan patologis pasca kontras

·         Tak tampak pembesaran kelenjar getah bening para aorta, para iliacaserta inguinal bilateral

·         Tak tampak sinyal intensitas maupun penyangatan patologis pasca kontras di tulang-tulang

·         Tak tampak ascites di dalam rongga pelvis

Kesimpulan: Tumor uterus di dinding posterior susp. Maligna dengan tumor padat rongga pelvis retrouterina DD/tumor padat ovarium

 

Diagnosis

Chronic pelvic pain e.c Adenomiosis dengan tumor uterus di posterior curiga keganasan

 

Masalah

Ada perbedaan dalam hasil pemeriksaan USG dengan MRI, Apakah ada tanda keganasan pada massa di posterior uterus?

 Pendahuluan

 

Adenomyosis adalah bertumbuhnya jaringan endometrium (jaringan yang melapisi dinding dalam rahim) ke dalam myometrium (lapisan otot rahim), sering disebut pula dengan endometriosis internal. Jadi penyakit ini sejenis dengan endometriosis. Adenomyosis dapat ada bersamaan dengan endometriosis eksternal. Dan jaringan endometrium yang salah tempat ini, seperti endometrium yang normal, akan mengikuti siklus menstruasi, jadi cenderung mengalami pendarahan pada saat menstruasi. Darah yang terkumpul di dalam jaringan otot rahim ini akan menyebabkan pembesaran; rahim menjadi lebih besar. adenomyosis ini dapat merata atau terfokus di satu tempat.

 

Sebenarnya terdapat perbedaan mendasar diantara fibroid (suatu tumor yang jelas) dan adenomyoma. Fibroid berasal dari satu sel yang abnormal, yang dibawah pengaruh hormon estrogen akan berkembang. Pertumbuhan tumor mungkin dapat menggeser dan menekan jaringan sekitarnya, tetapi dia tidak pernah menyusup ke jaringan otot rahim, oleh karena tidak menyusup ke jaringan otot rahim maka dimungkinkan untuk mengangkat seluruh tumor ini tanpa mengganggu jaringan rahim yang normal selama proses pembedahan yang disebut myomektomi (pembedahan untuk mengangkat fibroid). Sebaliknya adenomyoma bukanlah suatu tumor dengan batas yang jelas, tetapi lebih kea rah pembengkakan local dari dinding rahim sebagai akibat penetrasi jaringan endometrium. Oleh karena itu tidak mungkin untuk mengangkat jaringan yang terkena adenomyosis tanpa mengangkat jaringan otot rahim yang dipenetrasi tadi.

 

Diskusi

 

Beberapa teori patologis adenomiosis antara lain metaplasia, sisanya mullerian, reaksi jaringan, serta hipotesis lainnya. Sangat mungkin bahwa faktor intrinsik dalam miometrium adalah kunci untuk terjadinya adenomiosis. tanda-tanda awal perkembangan adenomiosis mungkin gangguan sel otot polos dari lapisan dalam miometrium. Terkait dengan perubahan ini, jaringan ikat stroma menembus ke dalam miometrium diikuti oleh invasi kelenjar rahim dan berkembang. Sel-sel otot polos adenomiosis terkait menanggapi perubahan faktor lingkungan dan mengatur fungsi otot polos. otot polos ratapan tipis yang dinamis dan merombak sitoskeleton aktin. agregasi halus sel otot, hipertrofi dan hiperplasia di adenomiosis uterus dini dianggap sebagai metaplasia otot polos dengan berbagai nilai diferensiasi.

Pertumbuhan adenocarcinoma yang berasal dari adenomyosis relative jarang terjadi. Beberapa penelitian menyebutkan terjadinya oleh karena abnormalitas genetic, perubahan epigenetic, ekspansi monoclonal, analisis mutasi dan inaktivasi dari spesifik gen tumor suppressor. Perubahan tranformasi adinemiosis menjadi maligna jarang terjadi dan biasanya mempunyai manifestasi predominan pada massa myometrial. Gambaran imaging dari kista adenomyotic dengan transformasi maligna sama dengan kista endometrial dengan trasformasi maligna.

MRI adalah teknik pencitraan yang paling akurat untuk mendeteksi fibroid dan lokalisasi dari tumor. Fibroid Non degenerasi klasik didefinisikan dengan baik, bulat massa homogen, dengan penurunan intensitas sinyal dan intensitas sinyal berbobot dibandingkan dengan miometrium normal. Fibroid seluler (dengan senyawa yang lebih seluler dan matriks ekstraselular kurang) memiliki intensitas sinyal yang tinggi dan lebih besar enhancement. Beberapa fibroid memiliki tepi hyperintensitas berkaitan dengan limfatik melebar, urat, atau edema yang mungkinmeningkatkan gambar postcontrast.

Kehadiran degenerasi dapat mengubah penampilan fibroid di MRI.5,6 Hyaline degenerasi adalah yang paling umum, terjadi pada lebih dari 60% dari fibroid. Pada MRI, hialinisasi dalam fibroid ini ditandai dengan menyebar sinyal T2 dicreased, degenerasi kistik, ditemukan di 4% dari fibroid, terlihat pada MRI sebagai daerah yang terdapat dengan cairan internal yang (intensitas sinyal T2 tinggi, degenerasi myxoid merupakan fokus cystic bahan agar-agar, baik yang banyak atau diselingi antara sel-sel otot polos.

Penengakan diagnosis adenomyosis yang menjadi ganas hanya dapat dipastikan setelah adanya hasil dari biopsy ataupun patologi anatomi, agak sulit menentukan keganasan hanya dari melalui imaging pada kasus adenomiosis

 

 

 

,

,